ОЧАКВАЙТЕ ПРЕЗ ОКТОМВРИ
БРОЙ 9/2014
Следващият брой на сп. Мединфо ще ви запознае с разнообразни и полезни статии от областта на кардиологията.
ТЕМА НА БРОЯ:
Кардиология
БРОЙ 10/2010
 
Тежки форми на лептоспироза

Г. Ганчева, П. Илиева, М. Атанасова, Ц. Дойчинова, М. Карчева, Хр. Цветанова, Хр. Христов
Медицински университет – гр. Плевен

Лептоспирозата е повсеместно разпространена зооантропоноза, причинявана от патогенни спирохети (лептоспири) от вид L. interrogans. Характеризира се с широк спектър от клинични прояви и полиорганно увреждане. Засягат се отделителната система, черният дроб, сърдечно-съдовата, дихателната, нервната система и хемостазата, напречно-набраздената мускулатура. По-рядко се засяга панкреасът. Лептоспирите се приемат като етиологичен инфекциозен агент, причиняващ хеморагично-некротичен панкреатит. Зрителният анализатор се засяга с развитие на панофталмит и е възможна едностранна слепота. Клиничното протичане варира от безсимптомно до тежко с водещо увреждане на бъбреците и черния дроб (болест на Weil)[1,2,3]. През последните години по-често се описват тежки случаи със засягане на дихателната система с алвеоларни хеморагии, хеморагични пневмонити, включително и остър респираторен дистрес синдром (ARDS)[13,28,29,30,31,32,35,37,40,42]. Поради разнообразието в клиничната изява и тежестта, заболяването нерядко представлява диагностичен проблем. Леките форми могат да останат недиагностицирани, а забавянето на точната диагноза и адекватното комплексно лечение при тежките да повиши риска от летален изход. Леталитетът при тежко протичане варира по различни проучвания от 5 до 50%[1,9,18,29,30,41].  
 
Цел  
Целта на настоящото проучване е представяне и сравнение на клинични случаи с тежки форми на лептоспироза.  
 
Материал и методи  
Направено е проспективно проучване на клинико-лабораторни и епидемиологични данни при трима болни с тежка лептоспироза, лекувани в Клиниката по инфекциозни болести при УМБАЛ „Д-р Георги Странски” – Плевен от юни до август 2010 г.  
 
Резултати  
Първи клиничен случай
 
В.Х.Н. на 39 г., ИЗ №18590. Заболява остро с повишена температура до 39.80С, втрисане, генерализирани мускулни и ставни болки, повръщане, потъмняване на урината, пожълтяване на кожата и склерите. На шестия ден от клиничното начало температурата се нормализира, на осмия ден престава да уринира. Епидемиологична анамнеза: работи в Северна Гърция като животновъд, гази в канални води, в които си е намокрил краката 1-2 дни преди клиничното начало на заболяването.  
 
Обективен статус: тежко общо състояние, контактен, адекватен. Интензивен иктер по кожа и склери, необилен петехиален обрив; инецирани конюнктиви. Пулмо – отслабено везикуларно дишане с единични сухи свиркащи хрипове двустранно. Кор – ритмична сърдечна дейност (84/минута), леко глуховати тонове. RR 95/65. Корем – мек, палпаторно чувствителен в дясното подребрие, нормална перисталтика. Хепар – на 6-7 сm под ребрената дъга, плътноеластичен, чувствителен палпаторно и перкуторно. Лиен – на 3-4 сm под ребрената дъга. Сукусио реналис – двустранно (+).  
 
Параклиника: Hg – 99 g/L; Er – 3.22.1012/L; Ht – 0.27; Tr – 67.1012/L; Leuco – 23.0.109/L; ДКК: гранулоцити – 0.89; СУЕ – 90/120 mm; кр. глюкоза – 4.81 mmol/L; общ протеин – 55.6 g/L; албумини – 30.2 g/L; общ серумен билирубин – 561 μmol/L; директен билирубин – 392 μmol/L; АSАТ – 480 IU/L; АLАТ – 185 IU/L; алкална фосфатаза – 131 IU/L; GGT – 71 IU/L; серумна амилаза – 492 IU/L; креатинкиназа (обща) – 10 438 IU/L; креатинкиназа (МВ фракция) – 217 IU/L; ЛДХ – 1960 IU/L; фибриноген – 6.6 g/L; протромбинов индекс – 106%; кръвна урея – 34 mmol/L; серумен креатинин – 558 μmol/L; К – 5.05 mmol/L; Na – 112 mmol/L; хлор – 80 mmol/L; КАС – метаболитна ацидоза. Урина – албумин (+); седимент – 8-10 левкоцита, единични еритроцити; положителни жлъчни пигменти.  
 
Серологично изследване (Национален център по заразни и паразитни болести – София, Лаборатория по Лаймска борелиоза, лептоспироза и листериоза): І проба – L. hardjo Т 1: 1600; ІІ проба – L. Icterohaemorrhagiae Т 1:800.  
 
Диагностично обсъждане и проведено лечение: въз основа на клинико-лабораторните данни (токсиинфекциозен, болков, краниофарингеален синдроми, иктер, хеморагичен обрив, хепатоспленомегалия, олигоанурия; от параклиниката – левкоцитоза с гранулоцитоза, трицифрена СУЕ, анемичен синдром, тромбоцитопения, екстремална билирубинемия с превалиране на директна фракция, умерено повишена аминотрансферазна активност, повишена креатинкиназа, повишен фибриноген, данни за остра бъбречна недостатъчност (ОБН) (олигоанурийна фаза) и епидемиологичните данни се прие, че се касае за лептоспироза с тежко протичане. След консултация с нефролог беше осъществен 3-часов хемодиализен сеанс по спешност, завършил с отделяне на 600 ml урина.  
 
Успоредно с проведеното хемодиализно лечение е започнато комплексно лечение с Penicillin (начална доза 16 млн. Е/24 h) 14 дни, Urbazon (начална доза 160 mg/24 h) по схема 10 дни, Quamatel 40 mg/24 h, Ca gluconicum, Carsil, витамини от гр. В, вит. С, интравенозни инфузии на глюкозни и солеви разтвори при стриктно отчитане на диуреза, Hepa-merz 10 g/24 h, Transmetil 1000 mg/24 h, Cinarix, симптоматични средства. Прилагани биопродукти – тромбоцитен концентрат, изогрупова нативна плазма, Human Albumin 5% 100 mL. На фона на проведеното лечение състоянието на болния беше тежко.  
 
Освен описания при постъпването петехиален обрив не се появиха други хеморагични прояви; хемодинамичните показатели бяха стабилни. ОБН се преодоля – след хемодиализния сеанс болният навлезе в полиурийна фаза, като диурезата достигна 16 600 ml/24 h с ниско относително тегло, след което постепенно се нормализира. Иктерът се засили до вердинов, но постепенно намаля. По време на заболяването не бяха засегнати миокардът, дихателната система и ЦНС. От проведеното лечение състоянието на болния се подобри – афебрилен, липсваха диспептични прояви, астеноадинамията се овладя, иктерът намаля по интензитет, хемодинамичните показатели останаха стабилни. Дехоспитализиран след 14 дни в клинично подобрено състояние, с лек иктер, добри жизнени показатели, хепатоспленомегалия съответно на 5 сm и 3 сm под ребрената дъга, нормални азотни показатели.  
 
Втори клиничен случай  
И.Т.П. на 46 г., ИЗ №24025. Заболява от седем дни с температура до 39.50С, втрисане, генерализирани мускулни болки, силни в долните крайници, долен диспептичен синдром, „напрегнатост” в корема, безапетитие; от 4 дни намаляла урина. Епидемиологична анамнеза: 2-3 седмици преди клиничното начало по повод риболов газил в р. Искър. Отглежда свине, има гризачи в дома си. Придружаващи заболявания: хроничен етилизъм.  
 
Обективен статус: тежко състояние. Контактен, адекватен, брадипсихичен. Кожа и склери – иктерични, без хеморагии, инецирани конюнктиви. Хиперемирано гърло и меко небце. Пулмо – двустранно отслабено везикуларно дишане с единични крепитации в основите. Кор – ритмична сърдечна дейност (58/минута), много глухи тонове. RR 75/60. Корем – напрегнат, с изразен перитонизъм, палпаторно болезнен, с нормална перисталтика. Хепар – на 8-10 сm под ребрената дъга, плътен, чувствителен палпаторно, лиен – на 4 сm под ребрената дъга. Сукусио реналис – двустранно (+). Липсва менинго-радикулерно дразнене (МРД).  
 
Параклиника: Hg – 125 g/L; Er – 3.25.1012/L; MCV – 117; Ht – 0.38; Tr – 40.1012/L; Leuco – 12.7.109/L; ДКК: гранулоцити – 0.92; СУЕ – 100/120 mm; кр. глюкоза – 7.7; общ протеин – 55.5 g/L; албумини – 27.7 g/L; общ серумен билирубин – 107 μmol/L; АSАТ – 123 IU/L; АLАТ – 100 IU/L; алкална фосфатаза – 37 IU/L; GGT – 31 IU/L; серумна амилаза – 282 IU/L; креатинкиназа (обща) – 271; LDH – 1380 IU/L; фибриноген – 7.41 g/L; протромбинов индекс – 113; 28%; кръвна урея – 18.6 mmol/L; серумен креатинин – 382 μmol/L; К – 2.7 mmol/l; Na – 134 mmol/L; хлор – 96 mmol/L; КАС – при постъпването в норма, след това метаболитна ацидоза. Урина – албумин (+); седимент – пикочни кристали; 1-2 левкоцита.  
 
Серологично изследване (НЦЗПБ – София) – L. icterohaemorrhagiae Т 1:3200. Абдоминална ултрасонография: черен дроб – увеличени размери, стеатозна трансформация на паренхима, без огнища, неразширени интрахепатални жлъчни пътища. Жлъчен мехур – нормални размери, септиран, дебелина на стената 5 mm, без конкременти. Панкреас – нормални размери, хиперехогенна структура, далак – неувеличен. Бъбреци – с размери около 120:56 mm, паренхимна зона 20 mm вдясно и 22 mm вляво, пикочен мехур – празен.  
 
Диагностично обсъждане и проведено лечение: въз основа на клинико-лабораторните данни (токсиинфекциозен, болков, краниофарингеален синдроми, хипотония с глухи сърдечни тонове, иктеричен синдром, хепатоспленомегалия, олигоанурия; от параклиниката – левкоцитоза с неутрофилия, трицифрена СУЕ, тромбоцитопения, повишен серумен билирубин, умерено повишена аминотрансферазна активност, хипопротеинемия с хипоалбуминемия, повишена креатинкиназа, повишен фибриноген, данни за олигурийна фаза на ОБН и епидемиологичните данни се прие, че се касае за лептоспироза с тежко протичане. Осъществи се консултация с нефролог, който прецени, че в момента не се налага провеждане на хемодиализа. Проведе се комплексно интензивно лечение с интравенозни инфузии на глюкозни и солеви разтвори при стриктно отчитане на диуреза, Penicillin 16 млн. Е/ 24 h 10 дни, Dexamethazone начална доза 28 mg/24 h по схема 10 дни, Quamatel 2х20 mg/24 h, Furanthryl 120 mg/24 h, Mannitol 10% 300 ml/24 h, Ca gluconicum, Carsil, витамини от гр. В, вит. С, Aminoplazmal, Hepa-merz 10 g/24 ч., Transmetil 1000 mg/24 h, симптоматични средства. Поради персистиращата хипотония се включи перфузия с Dopamin 5 μg/kg телесно тегло/min. Многократно прилагани биопродукти – изогрупова нативна плазма, Human albumin 20%, еритроцитен концентрат. На фона на проведеното лечение състоянието на болния беше много тежко. През първата нощ след постъпването направи генерализиран тонично-клоничен гърч, позитивира се синдром на МРД. Изследването на ликвора показа данни за менингит – белтък 0.89 g/L; левкоцити 124.106/L, сегментоядрени левкоцити 0.68; лимфоцити 0.20; моноцити 0.12; ликворна захар 4.89 mmol/L. Засягането на ЦНС се прояви с МРД, отслабени сухожилно-надкостни рефлекси, двигателна възбуда и наложи включване на Mannitol 10% в ниска доза (независимо от това, че ОБН е относителна контраиндикация за прилагането му) и антиконвулсивни средства. Постепенно МРД се негативира, двигателната възбуда премина, но болният остана брадипсихичен, сомнолентен. Сърдечен статус – данни за тежко засягане на миокарда – много глухи сърдечни тонове, хипотония, преминала в краткотрайна хипертензия (включени антихипертензивни средства), впоследствие отново хипотония, която наложи трайна перфузия на Dopamin с динамични промени на дозата. Коремен статус – персистираше изразената хепатомегалия в съчетание със спленомегалия. Коремът беше напрегнат с променлива перисталтика. Повиши се серумната амилаза, суспектна за засягане на панкреаса, а интензитетът на иктера нарастна. Състоянието на бъбречните функции беше критично – първоначално преодоляната анурия след четвъртото денонощие отново премина в олигурия, което наложи възстановяване на диуретика Furanthril – без ефект. Болният бе консултиран ежедневно с нефролог, а терапевтичното поведениe при ОБН се обсъждаше съвместно. Поради непреодоляване на олигоанурията, придружена от нарастване на азотните продукти, на петия ден от болничния престой се започна хемодиализа – общо пет сеанса при повишен риск, което не доведе до подобряване на функциите на отделителната система, а се прибавиха кожни и висцерални прояви на хеморагична диатеза (мелена), съчетана с рязко спадане на показателите на червения кръвен ред, поради което се приложи еритроцитен концентрат. На фона на провежданото интензивно комплексно лечение състоянието на болния се влошаваше – не се осъществяваше словесен контакт, сомнолентно-сопорозен, персистираше трайната хипотензия с много глухи сърдечни тонове. Хипотонията не се преодоля въпреки перманентната перфузия на Dopamin, не се овладяха проявите на ОБН. Петият диализен сеанс беше преустановен поради критично влошаване състоянието на болния – животозастрашаващо довършването му. Постепенно болният стана много унесен, дишането – много повърхностно, учестено, корелиращо с критична хипоксемия от изследването на КАС, отново мелена; медикаментозно непреодолима хипотония. Независимо от проведеното интензивно лечение критичното състояние не се преодоля и болният завърши летално с картината на сърдечно-съдова и дихателна недостатъчност на десетия ден. Патоанатомично (включително и хистологично некропсично изследване) са установени остри възпалителни изменения с перивазална и интерстициална локализация в почти всички органи: миокард, черен дроб, бъбреци, храносмилателен тракт, слезка, надбъбреци, лептоменинги, главен мозък. Черен дроб – центрилобуларни некрози на хепатоцитите. В стомаха, тънките и дебелите черва – катарално-ерозивни промени, които са причина за гастроинтестиналното кървене. Фокални кръвоизливи са установени и в белите дробове и бъбреците. В бъбреците – тубуларна некроза и холемична нефроза – израз на ОБН. Панкреас – тежък хеморагично-некротичен панкреатит, причина за дифузен серо-фибринозен перитонит. ЦНС – остър серозен лептоменингит. Хистологичното изследване на мозъчния паренхим установи перивазални възпалителни промени, характерни за енцефалит. Съпътстващи заболявания – хроничен катарален обострен бронхит и остър катарално-десквамативен бронхиолит.  
 
Трети клиничен случай  
С.Ф.М. на 63 г., ИЗ №26141. Заболява остро с температура до 400С и втрисане, еднодневна диария, силни мускулни болки, изразена отпадналост. Не съобщава за промяна в цвета и количеството на отделената урина. Епидемиологична анамнеза: работи към Общинска служба „Чистота”. Отглежда домашни животни, има гризачи поради наличие на фураж за животните. Обективен статус: тежко общо състояние, контактен, неадекватен, афебрилен. Кожа – мургава, без иктер, без обрив. Склери – аниктерични, инецирани конюнктиви. Език – сух, обложен с кафяв налеп. Пулмо – отслабено везикуларно дишане с дребни влажни хрипове вляво субскапуларно. Кор – тахиритмична сърдечна дейност (170/минута), много глухи тонове. RR 140/80. Корем – напрегнат, палпаторно болезнен. Нормална перисталтика. Хепар – на 6-7 сm под ребрената дъга, плътноеластичен, лиен – на 3-4 сm под ребрената дъга. Нормален неврологичен статус.  
 
Параклиника: Hg – 120 g/L; Er – 3.99.1012/L; Ht – 0.36; Tr – 177.1012/L; Leuco – 10.2.109/L; ДКК: St 0.44; Sg 0.47; Eo 0.01; Ly 0.06; Мо 0.02; СУЕ – 40/80 mm; кръвна глюкоза – 10.1 mmol/L; общ протеин – 51 g/L; албумини – 22 g/L; общ серумен билирубин – 35 μmol/L; 12.7; директен билирубин – -; 4.87 μmol/L; АSАТ – 1447 IU/L; АLАТ – 363 IU/L; алкална фосфатаза – 115 IU/L; GGT – 91 IU/L; серумна амилаза – 54 IU/L; креатинкиназа (обща) – 62 390; 64 975; 8 130; 18149; 6486; 1863; 127; 89 IU/L; креатинкиназа (МВ фракция) – 44 IU/L; LDH – 2305 IU/L; фибриноген – 11.0 g/L; протромбинов индекс – 112%; кръвна урея – 8.8; 11.4; 16.1; 21.4; 23; 22.9; 25.3; 25.4; 27.7; 33.0; 30.6; 25.3 mmol/L; серумен креатинин – 139; 251; 302; 388; 349; 313; 271; 239; 259; 285; 227; 264 μmol/L; К – 3.46 mmol/L; Na – 132 mmol/L; хлор – 98 mmol/L; КАС – б.о. Урина – албумин (+); седимент – 1-2 левкоцита, 15-20 еритроцити; отрицателни жлъчни пигменти.  
 
Серологично изследване – изпратена серумна проба в НЦЗПБ – София. Графия на бели дробове и сърце: бронхопневмония билатералис. Абдоминална ехография: черен дроб – хомогенна структура на паренхима без огнища. Не се визуализират разширени интра- и екстрахепатални жлъчни пътища. Жлъчен мехур: б.о. Панкреас: хиперехогенна структура, нормални размери. Вена лиеналис с диаметър 10 mm. Далак: хомогенна структура. Бъбреци: нормални размери и форма, паренхимна зона 19 mm, запазен дренаж. Пикочен мехур – катетър. Други: умерено изразено количество асцит. Данни за двустранен неголям плеврален излив. Консултация с пулмолог: касае се за пациент в септично състояние.  
 
Обективно: единични дребни влажни хрипове вляво базално (прекарана в миналото оперативна интервенция). Бели дробове с формирана постоперативна пневмофиброза с вероятни бронхиектазии, без данни за остър възпалителен процес на белите дробове и дихателна недостатъчност. Консултация с хирург: в момента без данни за ОХК и възпаление от страна на екстрахепаталните жлъчни пътища. Консултация с кардиолог: Няма обективни данни за водещо първично сърдечно заболяване. От лабораторните изследвания: масивен ензимен излив. От ЕКГ – синусов ритъм, синусова тахикардия, волтажни критерии за деснокамерна хипертония и обременяване. Консултация с нефролог: няма данни за предшестващо бъбречно заболяване, от изследванията – запазена бъбречна функция.  
 
Диагностично обсъждане и проведено лечение: Въз основа на токсиинфекциозния, болков синдром, хепатоспленомегалия; от параклиниката – левкоцитоза с неутрофилия, ускорена СУЕ, повишена аминотрансферазна активност с превалиране на АСАТ, при еднократно незначително повишен серумен билирубин, в началото е прието, че се касае за сепсис с неясно първично огнище и неизвестна етиология. Болният е настанен поради тежкото си състояние в КАРИЛ. На следващия ден след консултация с инфекционист поради крайно екстремално повишената креатинкиназа, повишен фибриноген, нарастващи азотни показатели, появилата се олигурия, епидемиологичните данни, е прието, че се касае за лептоспироза с тежко протичане. Болният е преведен в Клиниката по инфекциозни болести. Комплексното лечение продължи с антибиотик Penicillin 14 млн. Е/24 h 10 дни, след което Ceftriaxon 2 g/24 h 5 дни; Urbazon начална доза 100 mg/24 h по схема 10 дни, Quamatel 40 mg/24 h, Furanthryl 60 mg/24 h, Ca gluconicum, Carsil, витамини от гр. В, вит. С, интравенозни инфузии на глюкозни и солеви разтвори при стриктно отчитане на диуреза, Hepa-merz 10 g/24 h, симптоматични средства, биопродукти – изогрупова нативна плазма. Поради покачващите се азотни показатели и недостатъчната диуреза се проведоха 5 хемодиализни сеанса. На фона на проведеното лечение състоянието на болния беше тежко, през първите дни беше контактен, но неадекватен, двигателно възбуден, с олигурия. След започване на хемодиализа успоредно с комплексното лечение съзнанието на болния се проясни, стана адекватен, овладя се двигателната възбуда, диурезата се увеличи, но персистираше азотемията. Позитивираха се физикални и ехографски данни за наличие на свободно подвижна течност в корема, поради което към терапията се включи Spironolacton. На фона на провежданото лечение постепенно състоянието на болния се подобри, беше трайно афебрилен, хемодинамичните показатели бяха стабилни. Изписан след 16 дни клинично подобрен, без иктер, с добри жизнени показатели, хепатоспленомегалия съответно на 5 и 3 cm под ребрената дъга.  
 
Динамиката на азотните показатели и серумния билирубин при болните са представени съответно на Фиг. 1, Фиг. 2 и Фиг. 3.  
 
Обсъждане  
Лептоспирозата е заболяване, разпространено в целия свят и в Европа. По данни на СЗО годишната заболяемост варира от 0.1 до 1.0 на 100 000 в страните с умерен климат и над 10 на 100 000 в тропическите страни[44,45]. В България този показател се движи от 0.12 до 0.67 на 100 000 (средна годишна заболяемост 0.38 на 100 000; 1976-2005 г.)[1]. Поради широката вариабилност, касаеща тежестта на протичане и разнообразните комбинации от клинични синдроми клиничната диагноза невинаги е лесна[1,3,4,25,29,30]. Несвоевременната диагноза и адекватно лечение могат да утежнят протичането и прогнозата. Важно е уточняването на серовара, който има значение за тежестта на протичане. Известно е, че L. icterohaemorrhagiae причинява тежка лептоспироза (иктерохеморагична лептоспироза, наричана още болест на Weil), но и други серовари могат да причинят тежки форми[1,3,14,20,25,29,30,41,42]. При двама от представените болни (единият от които с летален изход) серологично е потвърдена L. icterohaemorrhagiae. Според Lomar A. V. et al (2000) иктерохеморагичната лептоспироза е тежката форма на заболяването с клинична картина, наподобяваща бактериален сепсис и висок леталитет[31]. През последните години зачестяват проучвания на тежки случаи с водещо засягане на дихателната система с алвеоларни хеморагии (без хепаторенални увреждания или с незначителни такива) и остър респираторен дистрес синдром[13,28,29,30,31,32,35,37,40,42]. Поради това считаме за уместно при определяне на тежестта и прогнозата да се има предвид, че наличието на иктер и хеморагична диатеза не е задължително и оценяването да е комплексно. Третият клиничен случай протече тежко, независимо че липсваха иктер и хеморагични прояви.  
 
Засягането на отделителната система има основно значение за тежестта. Степента на изява на бъбречните увреждания е различна и корелира с тежестта на протичане. При най-леките форми може да липсва промяна в бъбречната функция. При тежко протичане е налице ОБН с изразена олигурия след четвърти–пети ден[3] и прогресивно нарастваща азотемия, достигаща максимум в края на първата или началото на втората седмица на заболяването, често придружена от иктер[1,3,6,8,10,15,16,18,20,21,24,25,27,29,30,34,38,39,41,45]. При наши проучвания ОБН е установена в 48%[2], за разлика от проучванията на Covic A. et al (2003) и Sitpridja V. et al (2003, 2005), които установяват ОБН в над 70%[16,39]. Степента на повишаване на азотните показатели корелира с тежестта на протичане[1,2,3,8,16,18,25,29,30,38,39,41].  
 
Засягането на миокарда се среща често при тежко протичане[1,2,3,11,12]. В направеното проучване при летално завършилия болен имаше клинични и електрокардиографски данни за тежко миокардно увреждане, потвърдено и патоанатомично. Първият клиничен случай, при който сърдечните функции бяха стабилни, беше с благоприятен изход, независимо от тежестта на ОБН и иктерния синдром. При третия клиничен случай имаше ЕКГ данни за деснокамерна хипертония и обременяване.  
 
Хеморагичният синдром е важен критерий за тежестта на заболяването. Проявява се от петия до деветия ден от началото на заболяването. Среща се при средно тежко и тежко протичане – по различни проучвания от 50% до 86% при тежките форми[19,43]. По наши проучвания хеморагичен синдром е отчетен при 57% от тежко болните[1,2]. Приема се, че продуктите от метаболизма и разпада на лептоспирите водят до увреждания в стените на капилярите, в резултат на което се повишава тяхната пропускливост и се развива генерализиран ендоваскулит (в основата на хеморагичния синдром), допълнен от тромбоцитопенията. Хеморагичният синдром има слаба корелация с нарушената чернодробна функция. С водещо значение за изявата му са васкулитът и тромбоцитопенията[1,2,19,29,30,41,43]. В настоящото проучване хеморагични прояви (висцерални и кожни) присъстваха при летално завършилия болен; от храносмилателния тракт причина за кървенето са катарално-ерозивни промени, а в белите дробове и бъбреците са установени фокални кръвоизливи. При първия клиничен случай са установени само кожни петехии, които в хода на лечението претърпяха обратно развитие. При третия клиничен случай липсваха кожни и висцерални хеморагии.  
 
Засягането на ЦНС при лептоспироза е най-често под формата на асептични менингити, по-рядко енцефалити[1,2,3,22,33,36]. Асептични менингити се наблюдават при средно тежко и тежко протичане. Енцефалитни прояви се срещат рядко, но са критерий за тежко протичане[1,2,3,22,33,36]. Вторият клиничен случай от проучването протече с клинико-лабораторни данни за засягане на ЦНС с клиника на менингоенцефалит, потвърден патоанатомично и с важно значение за танатогенезата. Ликворните промени при болния корелират с общоизвестните характеристики – умерена предимно сегментоядрена плеоцитоза, умерена протеинорахия и нормална ликворна захар.  
 
По-рядка клинична изява е острият панкреатит[1,2,17,23,29,30]. По-често се наблюдава повишаване на серумната амилаза без клинични симптоми на остър панкреатит[1,2,17,29,30]. Острият панкреатит по-често се установява патоанатомично при летален изход, но Daher E. et al (2000) приемат, че при всички болни с тежко протичане трябва да се търсят признаци на засягане на панкреаса[17]. Летално завършилият болен с остър панкреатит представлява интерес в следните аспекти: от обективните данни напрегнатият корем и палпаторната болезненост бяха суспектни за остър хирургичен корем, от параклиничните изследвания серумната амилаза само еднократно беше повишена, което се среща при хеморагично-некротичните панкреатити. Абдоминалната ехография установи хиперехогенна структура и нормални размери на панкреаса. Провеждане на КТ на коремни органи трябва да се осъществява при тежко протичащи заболявания на лептоспироза. Трудно е прецизирането на причината за засягането на панкреаса при болния – хроничен етилизъм или лептоспироза. Вероятно двата фактора имат значение за развитие на остър панкреатит още повече, че при лептоспироза с тежко протичане се развива хеморагично-некротичен панкреатит. Със сигурност засягането на панкреаса има непосредствено и важно значение за танатогенезата. Според патоанатомичната епикриза смъртта е настъпила в резултат на настъпилия шок със смесена генеза: токсиинфекциозна – лептоспирозата; ендотоксична – поради панкреатита и постхеморагичен с умерена кръвозагуба, предимно от гастроинтестиналния тракт. При благоприятно завършилите болни не бяха отчетени клинични и лабораторни данни за засягане на панкреаса.  
 
Лечението при тежките форми на лептоспироза е комплексно – етиологично и патогенетично. Антибиотик на избор е Penicillin, алтернативен – Ceftriaxon. Патогенетичното лечение включва глюкокортикоиди, съдоуплътняващи, хепатопротективни и гастропротективни средства, витамини, адекватна флуидотерапия, биопродукти при индикации. Лечението на ОБН се осъществява съвместно с нефролози – при липса на ефект от диуретик (Furanthryl) своевременно включване на хемодиализа (до края на второто денонощие)[1,3,7,8,16,26,29,30,37,41]. В проучването ни първият и третият клинични случаи бяха своевременно включени на хемодиализа и са с благоприятен изход. Първият хемодиализен сеанс при летално завършилия болен беше на петия ден от болничния престой – поради тежкото състояние (мултиорганното увреждане, нарушено съзнание, тежък миокардит) се създаде критична ситуация от включването му на хемодиализа. Успоредно с това прогресивно нарастваше иктерът, мултиорганната недостатъчност и непреодоляване на ОБН, а същевременно се задълбочи и хеморагичният синдром, което допълнително повиши риска от хемодиализните процедури.  
 
Заключение  
Водещо значение за тежко протичане при лептоспироза имат ОБН, увреждане на миокарда, засягане на ЦНС (енцефалит) и хеморагичният синдром. Макар и рядко срещан, клинично изявеният панкреатит е важен танатогенен фактор. Ранната диагноза на лептоспироза и комплексното терапевтично поведение, включително хемодиализа, подобряват прогнозата на заболяването.  
 
   КНИГОПИС:
 
1.   Ганчева Г. Комплексни проучвания при лептоспироза. Дис. труд за н. ст. „доктор”. Медицински университет – Плевен, 2006, 62, 72-75, 157-167.  
2.   Ганчева Г., М. Атанасова, Хр. Цветанова, П. Илиева. Прогностични критерии за определяне тежестта на лептоспирозата. Медицински преглед, 2009, 45 (1): 63 – 67.  
3.   Генев Г., Х. Бояджиян. Лептоспирози. В “Ръководство по инфекциозни болести за общопрактикуващи лекари”, І изд., “Литера принт” АД, Стара Загора”, 2001, 232 – 238.  
4.   Abboud CS, Ferraretto I. Leptospirosis mimicking sepsis after orthopedic surgery: a case report. Braz J Infect Dis. 2001; 5(5):277-9.  
5.   Abdulkader RC, Daher EF, Camargo ED, Spinosa C, da Silva MV. Leptospirosis severity may be associated with the intensity of humoral immune response. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2002; 44(2):79-83.  
6.   Akiyama K, Ueki Y, Okimura Y, Goto I, Shiraishi H. A fatal case of Weil's disease in Miyagi Prefecture. Jpn J Infect Dis. 2001; 54(4):156-7.  
7.   Andrade L, Cleto S, Seguro AC. Door-to-dialysis time and daily hemodialysis in patients with leptospirosis: impact on mortality. Clin J Am Soc Nephrol. 2007; 2(4):739-44.  
8.   Andrade L, de Francesco Daher E, Seguro AC. Leptospiral nephropathy. Semin Nephrol. 2008 Jul;28(4):383-94.  
9.   Avdeeva MG. Outcome and tendency of late convalescence in icterohemorrhagic leptospirosis. Klin Med (Mosk). 2003; 81(6):42-7.  
10.   Aydemir H, Akduman D, Oztoprak N, Pişkin N, Celebi G, Akkoyunlu Y. A severe case of Weil's disease. Microbiol Bul. 2007; 41(1):145-50.  
11.   Boignard A, Bonadona A, Hamidfar R, Pavese P, Bouvaist H, Hammer L, Rey I, Schwebel C, Vanzetto G, Barnoud D. Cardiogenic shock due to acute myocarditis complicating leptospirosis. Arch Mal Coeur Vaiss. 2006; 99(3):251-4.  
12.   Caignault JR, Staat P, Poncet B, Ferry T, Bonnefoy E, Kirkorian G. Ictero-haemorrhagic leptospirosis with a cardiac presentation in a patient returning from an endemic zone. Arch Mal Coeur Vaiss. 2006; 99(3):259-61.  
13.   Cheng FW, Leung TF, Lee N, Yap F, Hui J, Fok TF, Ng PC. Fever, pulmonary haemorrhage, and acute renal failure in a young girl. Hong Kong Med J. 2005; 11(5):408-10.  
14.   Chidambaram N, Ramanathan M, Anandi V, Sasikala S, Innocent DJ, Sarayu L. Leptospirosis: clinical presentation and correlation with serovars. 2007; 39(2):105-8.  
15.   Christou L, Kalambokis G, Tsianos EV. Weil's disease in a patient with chronic viral hepatitis and history of alcohol abuse. Intern Med. 2008; 47(10):933-7.  
16.   Covic A, Goldsmith DJ, Gusbeth-Tatomir P, et al. A retrospective 5-year study in Moldova of acute renal failure due to leptospirosis: 58 cases and a review of the literature. Nephrol Dial Transplant, 2003; 18: 1128-1134.  
17.   Daher EF, Brunetta DM, de Silva Junior GB, et al. Pancreatic involvement in fatal human leptospirosis. Rev do Inst de Med Trop de Sao Paulo, 2003; 45 (6): 307-313.  
18.   Daher E, Zanetta DM, Cavalcante MB, Abdulkader RC. Risk factors for death and changing patterns in leptospirosis acute renal failure. Am J Trop Med Hyg. 1999 Oct;61(4):630-4.  
19.   De Francesco Daher, Oliveira Neto, Ramirez SM. Evaluation of hemostasis disorders and anticardiolipin antibody in patients with severe leptospirosis. Rev do Inst de Med Trop de Sao Paulo, 2002; 44 (2): 89-90.  
20.   dos Santos VM, dos Santos JA, Sugai TA, dos Santos LA. Weil's syndrome. Rev Cubana Med Trop. 2003; 55(1):44-6.  
21.   Inoue T, Yoshikawa K, Tada M, Nakamura T, Hinoshita F. Two cases of Weil's disease with acute renal failure in the central Tokyo metropolitan area. Clin Nephrol. 2010; 73(1):76-80.  
22.   Jha S, Ansari MK. Leptospirosis presenting as acute meningoencephalitis. J Infect Dev Ctries. 2010; 4(3):179-82.  
23.   Karaahmetoğlu S, Ciftçi A, Ozer I, Topal M, Cesur S. A case of acute pancreatitis due to Weil's disease. Mikrobiyol Bul. 2003; 37(4):297-9.  
24.   Kirchner GI, Krug N, Bleck JS, Fliser D, Manns MP, Wagner S. Fulminant course of leptospirosis complicated by multiple organ failure. Z Gastroenterol. 2001; 39(8):587-92.  
25.   Ko AI, Galvao Reis, Ribeiro D, et al. Urban epidemic of severe leptospirosis in Brazil. Lancet. 1999; 354 (9181): 820 – 825.  
26.   Kobayashi Y. Human leptospirosis: management and prognosis. J Postgrad Med. 2005; 51(3):201-4.  
27.   Kokudo T, Nakamura I, Nakamura-Uchiyama F, Komiya N, Ohnishi K. Intern Med. Weil's disease in a patient living in Tokyo. 2009; 48(18):1707-10.  
28.   Lepilleur B, Zohir AH. Case of massive pulmonary hemorrhage due to Leptospira icterohaemorrhagiae with a fatal outcome. Ann Biol Clin (Paris). 2000 Sep-Oct;58(5):624-6.  
29.   Levett PN. Leptospirosis. Clin Microbiol Rev. 2001;14(2):296-326.  
30.   Levett PN. Leptospirosis. In: Mandel GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th edn. Philadelphia: Elsevier Churcill Livingstone; 2005, 2789-2795.  
31.   Lomar AV, Diament D, Torres JR, et al. Leptospirosis in Latin America. Infect Dis Clin North Am, 2000; 14 (1): 23-39  
32.   Luks AM, Lakshminarayanan S, Hirschmann JV. Leptospirosis presenting as diffuse alveolar hemorrhage: case report and literature review. Chest. 2003; 123(2):639-43.  
33.   Mathew T, Satishchandra P, Mahadevan A, Nagarathna S, Yasha TC, Chandramukhi A, et al. Neuroleptospirosis – revisited: experience from a tertiary care neurological centre from south India. Indian J Med Res. 2006; 124: 155-162.  
34.   Mijailović Z, Canović P, Gajović O. Weil's syndrome (leptospiral infection): a case report. Med Pregl. 2007; 60(9-10):493-6.  
35.   Othman N, Intan HI, Yip CW, et al. Severe leptospirosis with unusual manifestation. J Trop Pediatr. 2007; 53(1): 55-8.  
36.   Panicker JN, Mammachan R, Jayakumar RV. Primary neuroleptospirosis. Postgrad Med J. 2001 Sep; 77(911):589-90.  
37.   Pea L, Roda L, Boussaud V, Lonjon B. Desmopressin therapy for massive hemoptysis associated with severe leptospirosis. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167(5):726-8.  
38.   Perov IuL, Khodasevich AL, Khodasevich LS, Vorotyntsev AN. Clinicomorphological characteristics of icterohemorrhagic leptospirosis. Arkh Patol. 2007; 69(6):17-21.  
39.   Sitpridja V, Kearkiat P. Nephropathy in Leptospirosis. J Postgrad Med, 2005; 51: 184-188.  
40.   Spichler A, Moock M, Chapola EG, Vinetz J. Weil's disease: an unusually fulminant presentation characterized by pulmonary hemorrhage and shock. Braz J Infect Dis. 2005; 9(4):336-40.  
41.   Tappero J, Ashford D, Perkins B. Leptospira Species (Leptospirosis). In: Mandell G, Bennet JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennet,s Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th ed. Philadelphia: “Churchill Livingstone”, 2000; Vol. 2, Part III, Chapter 229; 2495-2501.  
42.   Vijayachari P, Sehgal SC, Goris MG, Terpstra WJ, Hartskeerl RA. Leptospira interrogans serovar Valbuzzi: a cause of severe pulmonary haemorrhages in the Andaman Islands. J Med Microbiol. 2003; 52(Pt 10):913-8.  
43.   Wagenaar JFP, Goris MGA, Sakundarno MS, et al. What role do coagulation disorders play in the pathogenesis of leptospirosis? Trop Med and Intern Health, 2007, Vol 12 (1): 111-122.  
44.   WHO. Communicable Diseases (CDS) and Water, Sanitation and Health unit (WSH). Water Related Diseases. Leptospirosis. WHO, 2006.  
45.   WHO. Human Leptospirosis: Guidance for Diagnosis, Surveillance and Control. 2003.