ОЧАКВАЙТЕ ПРЕЗ МАЙ
БРОЙ 4/2014
Следващият брой на сп. Мединфо ще ви запознае с разнообразни и полезни статии от областта на Алергологията и Дерматологията.
ТЕМА НА БРОЯ:
Алергология и Дерматология
БРОЙ 9/2011
 
Захарен диабет и сърдечно-съдови заболявания

Доц. д-р Вл. Христов, д-р А. Гатева

Захарният диабет е съществен рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания[1]. Повишената честота на сърдечно-съдови заболявания при пациентите с диабет се отдава до голяма степен на ускорената коронарна атеросклероза, която се развива в по-ранна възраст и прогресира по-бързо до клинично изявени сърдечно–съдови инциденти, отколкото при хората, които нямат диабет[2,3].

Мета-анализ на няколко проучвания изчислява риска за смърт в резултат на сърдечно-съдово заболяване при пациенти с диабет на 2.58 при мъжете и 1.85 при жените, в сравнение с останалото население[4]. Факторите, които се свързват с повишената смъртност сред диабетиците, са мъжкият пол и по-голямата продължителност на диабета[5] (Табл. 1).

Проследяването на пациенти с диабет тип 1 показва, че първите случаи на клинично манифестирано сърдечно-съдово заболяване се проявяват в края на третото и началото на четвъртото десетилетие от живота на пациентите, независимо дали диабетът датира от ранна детска или от юношеската възраст. Развитието на тежка коронарна атеросклероза преди 55-годишна възраст при пациентите с диабет тип 1, независимо от началото на диабета показва, че той ускорява развитието на ранните атеросклеротични лезии, които се появяват дори при отсъствие на диабет[6].

Коронарната атеросклероза се дължи на съчетанието на редица метаболитни, хормонални и хемодинамични фактори, които често се съчетават със затлъстяване и водят до ендотелна дисфункция. Независимо от тежестта на коронарната атеросклероза, пациентите с диабет имат повишен риск от сърдечна недостатъчност, като това е резултат от смятан за специфичен процес, познат като диабетна кардиомиопатия и който се характеризира със структурни промени в миокарда и систолна и диастолна дисфункция[7].

Няколко епидемиологични проучвания показват, че при пациентите с диабет няма ясен гликемичен праг за сърдечно-съдовия риск, който нараства постепенно от стойности под диабетните[8,9]. Механизмите, които свързват хипергликемията със сърдечно-съдовите заболявания, включват образуването на продукти на неензимното гликиране, свободните радикали и др. Освен че имат директен увреждащ ефект върху ендотелните клетки, свободните радикали могат да окисляват продуктите на неензимното гликиране и LDL, като по този начин засилват тяхната атерогенност[10].

Табл. 1


Някои традиционни и по-нови рискови фактори за сърдечно-съдово
заболяване при пациенти със захарен диабет

Възраст, пол, етническа принадлежност
Артериална хипертония
Тютюнопушене
Андроиден тип затлъстяване
Ниско тегло при раждането
Други съдови заболявания
Диабетна ретинопатия
Високи нива на свободни мастни киселини
Хипергликемия
Албуминурия
Бъбречна дисфункция
Дислипидемия
Хиперкоагулабилитет
Инсулинова резистентност
Високи нива на хомоцистеин
Повишен С-реактивен протеин

Връзката между захарния диабет и сърдечната недостатъчност е породена от прогресиращата, вследствие на диабета, атеросклероза и структурните изменения на миокарда. Над 10% от диабетиците имат сърдечна недостатъчност (предимно диастолна дисфункция), а 30% от пациентите със сърдечна недостатъчност имат диабет. Диабетът повишава с 2.5 пъти риска от развитие на сърдечна недостатъчност. Рисковите фактори за развитие на сърдечна недостатъчност при пациенти със захарен диабет са артериална хипертония, коронарна болест на сърцето, автономна кардиомиопатия, хипергликемия и хиперинсулинемия. Хипергликемията и асоциираното с нея повишение на продукти на гликолизата може да доведе до отделяне на свободни кислородни радикали, които имат отношение към клетъчната дисфункция и апоптозата. В потвърждение на тази връзка проучване при животни демонстрира, че повишението в честотата на стенокардната болка, свързана с диабета се намалява от аминогванидин (агент, който инхибира синтезата на късните продукти на гликиране). Хипергликемията се асоциира с нарушена ендотелна функция, която може да наруши миокардния еластицитет. Диабетът се характеризира също с повишени свободни мастни киселини, които играят важна роля в миокардната дисфункция при диабет. Вероятно чрез индукцията на PPAR-α, излишъкът от свободни мастни киселини може да доведе до акумулирането им в миокарда.
Свръхакумулирането на миокардни липиди може да доведе до липотоксичност, медиирана от серамиди или други механизми, включващи вътреклетъчна протеинна свръхекспресия. Вероятно независимо от останалите рискови фактори за сърдечна недостатъчност, диабетът води до нарушения в сърдечната структура и функция.

Диабетната кардиомиопатия се характеризира с миоцитна хипертрофия и интерстициална фиброза, както и с увреждане на малките кръвоносни съдове.

Много проучвания показват, че интензифицираното лечение и подобреният гликемичен контрол редуцират риска от диабетните усложнения, като например в проучването UKPDS наблюденията показват, че намалението на HbA1c с 1% води до намалението на свързаната с диабета смъртност с 21%, а рискът от миокарден инфаркт с 14%[11]. Смята се, че лечението, намаляващо хипергликемията във всяка фаза на диабет тип 2 намалява развитието на микроваскуларните усложнения, но ключът в превенцията на макроваскуларните усложнения е ранното лечение, особено преди клиничната изява на сърдечно-съдовите заболявания[12].

Лечението на захарния диабет безспорно е в основата на превенцията на сърдечно-съдовите заболявания при пациентите със захарен диабет, но трябва да се има предвид, че някои от схемите на лечение на захарния диабет могат да имат негативно влияние върху коронарното заболяване. Възможните рискови фактори, имащи отношение към неблагоприятната прогноза, трябва да бъдат взети предвид, когато се избира терапия за пациент със захарен диабет и коронарна болест на сърцето. Някои от тези фактори са:

  1. Дифузна коронарна болест.
  2. Микроваскуларна дисфункция.
  3. Намален вазодилататорен резерв.
  4. Намалена фибринолитична активност.
  5. Атерогенен липиден профил.
  6. Автономна нервна дисфункция.
  7. Възможна съпътстваща диабетна кардиомиопатия.

Принципите на лечение на захарния диабет включват редукция на телесното тегло и трайно поддържане на нормално тегло, нискокалорична диета, редовна физическа активност и подходяща медикаментозна терапия. Първата стъпка в лечението на захарния диабет тип 2 е започването на подходящ хранителен режим и физическа активност. Тези промени в начина на живот невинаги са достатъчни за контрола на нивата на кръвната захар и в резултат на прогресивния ход на диабета пациентите с диабет обикновено не могат да избегнат приемането на множество медикаменти за контрол на кръвната захар, кръвното налягане и липидния профил.

Терапията за постигане на гликемичен контрол би следвало да е съобразена с фактори като възраст, риск от хипогликемия, съпътстващо сърдечно-съдово заболяване и те трябва да се вземат под внимание, преди да се реши интензифициране на терапията (Фиг. 1). Изборът на антихипергликемичен препарат се определя от неговата антигликемична ефективност, ефективността по отношение на дългосрочно намаление на усложненията, профила му на безопасност и поносимост, удобството на прием и неговата цена.

 

Според посочения алгоритъм за терапия на захарния диабет първа линия на терапия са промяната в начина на живот в комбинация с метформин. При незадоволителна компенсация в съображение могат да влязат добавянето на базален инсулин или сулфанилурейни медикаменти. По-малко валидираните терапии включват DPP-4 инхибиторите и GLP-1 аналозите, които имат благоприятен ефект върху редукцията на тегло (Табл. 2).

Табл. 2.


Глюкопонижаваща терапия според глюкометаболитния статус

Постпрандиална хипергликемия

Инхибитори на алфаглюкозидазата, краткодействащи СУП, глиниди, DPP-4-инхибитори, GLP-1 аналози, краткодействащи стандартни инсулини или инсулинови аналози

Хипергликемия на гладно

Бигваниди, СУП с продължително действие, глитазони, стандартни инсулини или инсулинови аналози с продължително действие

Инсулинова резистентност

Бигваниди, глитазони, инхибитори на алфаглюкозидазата

Инсулинов дефицит

СУП, глиниди, DPP-4-инхибитори, GLP-1 аналози, инсулин

 

Независимо от многото налични консенсуси за започване и интензифициране на терапията при пациенти със захарен диабет, от съществено значение за избора на медикамент е водещата патология при конкретния пациент. Така например при изразена постпрандиална хипергликемия са за предпочитане средства, които стимулират инсулиновата секреция или забавят резорбцията на въглехидратите в тънките черва. За разлика от това, хипергликемията на гладно налага включване на препарат, който потиска глюконеогенезата като метформина или по-дълго действащи инсулинови секретагози или инсулин.

 

 

КНИГОПИС:

  1. Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL, et al. Diabetes and cardiovascular disease: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 1999; 100:1134–1146.
  2. Natali A, Vichi S, Landi P, et al. Coronary atherosclerosis in type II diabetes: angiographic findings and clinical outcome. Diabetologia 2000; 43:632–641.
  3. Moreno PR, Murcia AM, Palacios IF, et al. Coronary composition and macrophage infiltration in atherectomy specimens from patients with diabetes mellitus. Circulation 2000; 102:2180–2184.
  4. Lee WL, Cheung AM, Cape D, et al. Impact of diabetes on coronary artery disease in women and men: a meta-analysis of prospective studies. Diabetes care 2000; 23:962-968.
  5. Gu K, Cowie CC, Harris MI. Mortality in adults with and without diabetes in a national cohort of the US population, 1971-1993. Diabetes care 1998; 21:1138-114.
  6. Krolewski AS, Warram JH, Rand LI, et al. Epidemiologic approach to the etiology of type I diabetes mellitus and its complications. N Engl J Med 1987; 317:1390-1398.
  7. Marchetti P, Coppelli A, Giannarelli R. Pathophisiological links between diabetes and heart disease. Medicographia 2007; 29: 213-219.
  8. Stolar MW, Chilton RJ. Type 2 diabetes, cardiovascular risk, and the link to insulin resistance. Clin Ther. 2003; 25 supplB: B4-B31.
  9. Kataoka Y, Yasuda S, Morii I, Otsuka Y, Kawamura A, Miyazaki S. Quantative coronary angiographic studies of patients with angina pectoris and impaired glucose tolerance. Diabetes care 2005; 28:2217-2222.
  10. Marchetti P, Coppelli A, Giannarelli R. Pathophisiological links between diabetes and heart disease. Medicographia 2007; 29: 213-219.
  11. UKPDS Group. Intensive blood glucose control with sulphanylureas or insulin compared wih conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1999; 354:602.
  12. The 10-year post-trial follow-up of the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS): cardiovascular observations in context. Diabetes and vascular disease research. 2009; 6:53.