ОЧАКВАЙТЕ ПРЕЗ
БРОЙ 8/2014
Следващият брой на сп. Мединфо ще ви запознае с разнообразни и полезни статии от областта на педиатрията.
ТЕМА НА БРОЯ:
Педиатрия
БРОЙ 6/2012
 
Хронична венозна недостатъчност

М. Станкев, А. Драмов, Д. Луканова, Г. Димитров
Клиника по съдова хирургия, НКБ – гр. София

Хроничната венозна недостатъчност на крайниците (ХВЕНК) е позната още като посттромбозен или постфлебитен синдром. Тя представлява синдром, изявяващ се патогенетично с венозна хипертензия в съответния крайник, дължаща се на венозна обструкция или венозен рефлукс. Термините „постфлебитен” и „посттромбозен” синдром са частни случаи на ХВЕНК и са последица на преживяни флеботромбози или флебити, но ХВЕНК може да се развие и само при пациенти с варикоза или вродени обструкции или рефлукс във вените.  
 
Честотата на ХВЕНК варира от 20 до 100% при преживяна флеботромбоза, а по последни проучвания (за България – Triangle, Detect I и ІІ, Veimconsult) симптоматика от венозната система имат 55 до 80% от популацията.  
 
Механизмът на развитие на промените в кожата е тясно свързан с възникването на венозна хипертензия под нивото на венозното увреждане. То може да бъде венозна обструкция след нереканализирана тромбоза или венозен рефлукс при увреждане на венозните клапи от тромбоза или варикоза. Често се наблюдава комбинация от двата фактора. Съответните промени могат да се развията в повърхностните, дълбоките и/или перфорантните вени на долния крайник.  
 
Вследствие на хипертензията се създават условия за увреждане на ендотела на вената, активиране на левкоцитите, тяхната адхезия към венозната стена и освобождаванетно на фактори и медиатори на възпалението. Така активираните левкоцити мигрират в интерстициума и пренасят възпалението към колагеновите и еластиновите структури около вената, както и повишават лимфния застой като влошават лимфния дренажи и циркулация. Увреждането на еластина и колагена води до промени във венозната стена и вторична варикоза.  
 
Добрата диагностика и установяването на патогенетичните причини за възникването на ХВЕНК при всеки пациент е ключово за правилния избор на лечение.  
 
Клиничната картина на ХВЕНК се изразява със субективна симптоматика, оток, варикоза, промени в кожата като пигментация, дистрофия и атрофия, които се обединяват в клиничната картина на един дермохипродермит и накрая развитието на венозна язва.  
Основните субективни олаквания и находки от локалния статус са отразени в класификацията СЕАР (С0 – субективни оплаквания – тежест, болка, напрежение, крампи – без видими или палпируеми признаци на венозна болест, С1 – телеангиектазии или ретикуларни вени, С2 – варикозни вени, С3 – едем, С4а – пигментация и/или екзема, С4в – липо-дерматосклероза и/или бяла атрофия, С5 – заздравяла венозна язва и С6 – активна венозна язва). Обръща се внимание на някои характерни симптоми от анамнезата: болка, сърбеж, тежест, крампи, напрежение в подбедриците, оток, венозно клаудикацио. Последното се дефинира като болка и оток в долния крайник при продължително ходене, която намалява при покой в декливно положение на крайника. То се наблюдава при илиачни и феморални венозни тромбози с лоша колатерална компенсация. От локалния статус за отбелязване са вторична варикоза, сorona phlebectatica paraplantaris, характерна пигментация, липодерматосклероза, бяла атрофия (atrophie blanche), венозна екзема, венозен улкус (Фиг. 1) – неактивен – заздравял с цикатрикс и активен – незаздравял с инфекция или без инфекция.  
 
 
Фиг. 1  
 
За детайлно уточняване на заболяването и най-важното за уточняване на анатомичната локализация и откриване на патогенезата на заболяването се налага употреба и на лабораторни и инструментални методи за диагностика.  
 
Лабораторната диагностика е с по-ограничено значение за диагнозата на ХВН. Стандартно се изследват СУЕ, С-реактивен протеин, ПКК с ДКК, биохимични показатели при активен инфекциозен процес напр. инфектиран венозен улкус. Изследване на D-димер се прави за изключване на остър венозен тромбемболизъм – стойности под 0.5 μg/ml изключват в 95% активно тромбообразуване – ДВТ и/или БТЕ (90% специфичност и ниска чувствителност 59%).  
 
Микробиологична диагностика се използва при изследване на раневи секрет за патогенна флора и за изготвяне на антибиограма за правилно насочване на евентуално атибиотично лечение при венозен улкус.  
 
За диагностиката на ХВН са от полза и някои измервания – напр. на диаметрите и площта на кожната некроза при венозен улкус – картиране (maping); на обиколката на подбедрицата и бедрото на симетричи места на засегнатия и на здравия крайник за оценка на отока – разлика над 1.5–2 сm се счита за патологична; на обема на подбедрицата – като се измерва количеството вода в ml, което се измества от изследвания крайник при потапянето му в съд с вода.  
 
От основно значение за поставяне на диагнозата ХВН са апаратните методи. Ултразвуковата цветнокодирана триплекс Doppler сонография е метод на избор за диагностиката на венозните заболявания тъй като дава информация за хода, големината и формата на венозния съд, за наличието на кръвоток в него, характеристиките на кръвотока – посока и скорост, запълването на лумена от тромбоза, функцията на веноз-ните клапи. Използва се съвременен УЗ Триплекс апарат с възможности за цветнокодиран Doppler и Pulsewave Doppler със съответните трансдюсери: високочестотен 7-13 MHz линеарен за изследване на периферната венозна система и конвексен 3–5 MHz за изследване на vena cava inferior и илиачните вени.  
 
При ехография на повърхностната венозна система най-честата патологична находка е варикозата. Варикозните вени се виждат като разширени венозни съдове, изпълнени с кръвоток, често имат много извивки или са спираловидно нагънати (Фиг. 2). Често се наблюдава венозен рефлукс към системата на вена сафена магна (Фиг. 3) и клоновете и или към вена сафена парва.  
 
 
Фиг.2 Варици – ехографски образ.  
 
 
Фиг.3. Рефлукс през устието на v. saphena magna – ехографски образ  
 
Инсуфициентните перфорантни вени се изобразяват като пробиващи фасцията венозни съдове с диаметър над 2-3 mm и кръвоток в двете посоки.  
 
Ехографска находка при ХВЕНК на дълбоките вени може да бъде хронична тромбоза, която се представя като хипо- или хиперехогенни сенки, запълващи лумена на вената, често с хетерогенен характер, задебеляване на венозната стена, сраствания, редуцирн лумен на вената при частична реканализация на тромба – остатъчна стеноза (Фиг. 4), намалена еластичност на стената, рефлукс през клапите с различна сила, големина и прдължителност.  
 
 
Фиг. 4 Начална реканализация при тромбоза на v. poplitea - ехография  
 
От другите методи за образна диагностика ще споменем флебографията, СТ и MRI-ангиографията.  
 
Флебографията в миналото е считана за “златен“ стандарт при диагностиката на венозните заболявания. Използва се специална ангиографска лаборатория с ангиограф с С-рамо като през периферна или централна вена се изпълват венозните съдове с рентгенконтрастна материя. Може да бъде асцендентна или десцендентна. Предимствата на флебографията са по-малка субективност на метода (полученият образ не зависи от ехографиста, извършващ ехографията), малко по-добре се изобразяват венозните клапи и осигурява по-добра диагностика при вродени венозни заболявания и малформации. Недостатъците на метода са, че това е инвазивно изследване, което не е напълно безопасно за пациента, въпреки използването на съвременните нейонни йодконтрастни материи. То е скъпо и изисква специална лаборатория и екип, не е подходящо за масов скриниг, не изобразява оклоните меки тъкани около лумена на вената, не дава цялостна представа за локализацията на процеса (напр. изобразява вените само на единия долен крайник, когато се извършва едностранно), не може да се повтаря често и да проследява във времето развитието на венозното заболяване (напр. флеботромбоза).  
 
В съвременната диагностика флебографията е индицирана само когато УЗ сонографията не дава добра информация, за диагностика на vena cava superior и inferior синдром и като предоперативно изследване, особено при вродени венозни заболявания и малформации, които подлежат на оперативно лечение.  
 
СТ (компютърна аксиална томография) изследването или изпълнено с програма за CT – ангиография е алтернатива на ангиографията като предоперативно изследване на болния – чувствителността на метода се доближава до 100%. Извършва се от съвременни multi-slice спирални компютърни томографи с 3D възстановка на образа като дава перфектно изображение на венозните съдове, кръвотока в тях и съотношението им към околните тъкани.  
 
MRI (ядреномагнитен резонанс) е друг вид томографско изследване използвано при диагностиката на ХВН. Аналогично на CT и съвременните MRI – апарати имат програма за MRI – ангиография, като използват T1 сигнали за детекция на тромби във венозните съдове. Сумарният образ представлява MRI – флебография. Чувствителността на метода е между 60 и 100%.  
 
MRI и CT изследването имат предимство при едновременно изследване на венозната система и белодробната артерия, както и при диагностика на болни с тумори и предизвикан от тях компресионен синдром.  
 
В последно време за диагностика на ХВН все по-рядко се използват още два метода за изследване – плетизмография и измерване на амбулаторно венозно налягане.  
Плетизмографията е метод, който отразява промените в обема на подбедрицата или бедрото при извършване на проксимална компресия с маншета като в зависимост от детектора тя може да бъде: импеданс плетизмография, въздушна плетизмография, с живачна нишка (straine gauge) или фотоплетизмография. Изследват се времето за венозно напълване (VRT), изтласкания обем (EV) и остатъчния обем (RVF). Методът е трудно възпроизводим и с много възможности за грешка. Напоследък се използва само за експериментални и научни цели.  
 
Измерването на амбулаторно венозно налягане представлява инвазивно измерване на налягането във вена на гърба на стъпалото в изправено положение на тялото в покой и при натоварване на стъпалата. Намаляването на налягането с по-малко от 20% при натоварване доказва ХВН. Поради инвазивността на изследването (канюлиране на периферна вена на стъпалото) и твърде общата информация, която дава, вече почти не се използва за диагностика.  
 
Дифернциална диагноза на венозния улкус се прави с улкуси при: артериална исхемия и ХАНК ІV стадий по Fontaine, невропатична венозна язва при диабетна полиневропатия т. нар. mal perforans, неопластични рани при карцином и сарком на стъпалото, васкулитни улкуси. Венозният улкус се разполага най- често на типично място над медиалния малеол, обикновено засягането е на кожата и подкожието, не се стига до загуба на крайника. Честотата на засягане на стъпалото от улцерация е при 0.18–2% от населението като от тях 85% са за сметка на венозите улкуси, 10% - на улкуси при артериална исхемия и 5% - на невропатни улкуси и др.  
 
При диференциалната диагноза на варикозата тя се разделя на първична – развиваща се постепено и без да се засягат дълбоките вени на крайника, вторична – след тромбоза (обтурация) на дълбоките вени, най-често след флеботромбоза като израз на колатерални компенсаторни механизми и конгенитална (вродена) – при венозни малформации още в ембрионалното развитие на плода напр. синдром на Klippel-Trenaunay.  
 
В диференциалнодиагностичен план е от изключително значение изследването на дълбоката венозна система с триплекс Doppler апарат за изключване на облитерация и рефлукс. Интактните дълбоки вени ще позволят на съдовия хирург да се намеси оперативно върху инсуфициентните повърхностни и перфорантни вени и така да се намали значително венозната стаза в крайника.  
 
Лечението на ХВЕНК трябва да е комплексно т.е. да представлява съвкупност от неинвазивни и инвазивни средства и техники, за да се постигне максимален ефект при повлияване на симптомите на ХВЕНК.  
 
От изключително значение е спазването от пациента на правилен хигиенно-диетичен режим. Той включва движение и спорт (всички дейности раздвижващи долните крайници – ходене, бягане, плуване, колоездене, танци, ЛФК с упражнения в декливно положение на краката); избягване на хипертермията; водни процедури и физиотерапия (без хиперемиращи процедури); диета с цел намаляване на телесното тегло (ВМІ под 30 kg/m²), мерки против обстипацията, прием на достатъчно течности; удобно облекло и обувки (височина на тока между 3 и 5 см); почивка с декливно положение на крайника – на 10-15 сm над нивото на гръдния кош; редовно посещение на лекар[4,19].  
 
Друг основен елемент от лечението на ХВЕНК е еластокомпресивната терапия. Тя се осъществява с различни средства:  
   - чорапи (чорапогащници) с градуирана компресия. В тази група се включват и еластични ръкавици и ръкави за лечние на ХВЕНК на горните крайници. Създадени са и специални двукомпонентни системи с повишена компресия за лечение на венозните улкуси.  
   - еластични превръзки (бинтове) – с различна степен на еластичност на тъканта – нееластични, с различна дължина на еластичните нишки, четирислойни системи за лечение на венозните улкуси, по-старата цинк-желатинова превръзка.  
   - апарати за интермитентна еластична компресия – лечението се провежда от физиотерапевт.  
   - апарати за интермитентна статична компресия тип “живачна баня”.  
 
Действието на еластокомпресивните средства се изразява в намаляване на едема, омекотяване на липодерматосклерозата, намляване на венозния обем, ускоряване на венозния кръвоток, преразпределяне на венозната кръв към други области, редукция на венозния рефлукс, подобряване на действието на мускулната “помпа”, влияние върху артериалната циркулация – като при ХАНК не трябва да се прилага изобщо такава терапия или при по-леките случаи на ХАНК да се прилага еластокомпресия до 20 mm Hg; подобряване на микроциркулацията и подобряване на лимфния дренаж.  
 
Според Европейската комисия по стандартите различаваме 4-ри степени на компресия:  
   - клас І – 15 – 22 mm Hg – профилактика на субективните оплаквания от ортостатизъм (С0 по СЕАР);  
   - клас ІІ – 23 – 32 mm Hg – варикоза, оток, профилактика на тромбози;  
   - клас ІІІ – 33 – 48 mm Hg – тежка варикоза, ПТС, лимфедем;  
   - клас ІV – над 49 mm Hg – тежък ПТС с улкус, тежък лимфедем.  
   За степента на компреися може да се съди и по плътността на еластичните нишки в материята – от 40 до 140 den.  
 
Съвременната еластокомпресивна терапия е базирана на висококачествени продукти, най-често направени по мярка на пациента и предписани от специалист – ангиолог или съдов хирург.  
 
Медикаментозното лечение на ХВЕНК се извършва с няколко групи медикаменти: антикоагуланти, флеботонични средства, антибиотици, противовъзпалителни средства – нестероидни противовъзпалителни средства (НПВС) и гликокортикостероиди (ГКС), локална терапия.  
 
Антикоагуланти се използват само в определени случаи.  
 
Кумаринови антикоагуланти – Sintrom 4 mg (INR между 2.5 и 4 ) се дава в случаите след остра флеботромбоза – за 4 до 12 месеца или след БТЕ – до 1 година; при рецидивиращи флеботромбози, при рискови пациенти, при други показания за индиректни антикоагуланти (напр. сърдечно заболяване), при доказана тромбофилия.  
 
Нискомолекулните хепарини се прилагат като профилактика на ВТЕ при хирургични интервенции.  
   Локалните средства, съдържащи хепарин, все повече губят своето значение.  
   Флеботоничните средства намаляват отока, пропускливостта на капилярите, подобряват лимфния дренаж, повишават тонуса на венозната стена, намаляват активността на левкоцитите и медиаторите на възпаление. Тук спадат следните субстанции:  
   - диосмин – Detralex 2 по 500 mg[18], Phlebodia 600 mg; Dioket 600 mg.  
   - екстаркт от семената на грозде – порцианидолови олигомери – Endothelon 2 по 150 mg;  
   - троксерутин (Troxevasin,Venalot, Venoruton) 2 по 300 mg;  
   - калциев добезилат (Doxium) 2 по 500 mg;  
   - екстракти от жълт кантарион, залист, жълта комунига - Peflavit, CYCLO-3 FORT;  
   - съдържащи екстракт от кестен, гинко билоба и др.  
 
Към тази група могат да се отнесат и препарати, които подобряват микроциркулацията и трофиката на тъканите, както и реологията:  
   - простагландинови препарати – прилагат се венозно – алпростадил (Pg E1) – Prostavasin, Alprostapint 20 μg; простациклини – илопрост (PGI 2) Ilomedin 20 μg;  
   - пентоксифилин – Trental, Agapurin – p.o. и i.v. до 1200 mg дневно.  
 
Антибиотиците се прилагат много внимателно и само насочено след антибиограма. Предпочита се парентералното приложение, по-рядко перорално. Локалната антибиотична терапия няма добър ефект – води до резистентност и алергия.  
 
НПВС имат своето място в лечението на ХВЕНК като перорални и локални средства. По-рядко се използват ГКС, и то предимно локално при венозна екзема.  
 
За локална терапия на ХВЕНК се използват гелове и унгвенти, съдържащи:  
   - хепарин – Heparoid, Viatromb, Lioton 1000;  
   - екстракти от кестен, невен, троксерутин – Venoruton, Dr. Theiss Venen gel, Venoplant, Troxevasin gel и др.  
 
В лечението на венозния улукус се включват превръзки с:  
   - йодни препарати – Braunovidon, Iodasept, Iodpovidon;  
   - лизиращи некротичните тъкани в дъното на раната – Iruxol, Granugel, Intrasite gel; Hydrosorb gel.  
   - превръзки с колоидно сребро;  
   - абсорбиращи превръзки;  
   - хидроколоидни превръзки – Granuflex, Alevin.  
 
Съвременното лечение на венозния улкус изключва агресивни препарати, които могат да нарушат образуването на гранулации като кислородна вода, риванол и др. Ло-калното приложение на антибиотици също не е ефективно.  
 
 
Хирургично лечение на венозните заболявания  
 
 
 
В Табл. 1 се вижда предложен алгоритъм за терапевтично поведение при ХВЕНК. При изчерпване на ефекта на консервативното лечение в по-тежките случаи се преминава към хирургично или ендоваскуляарно лечение.  
 
Ранната оперативна тромбектомия при илио-феморална ДВТ е показана при симптоматични пациенти и с давност на тромбозата <7-10 дни. Катетърната директна тромболиза (CDT) е докладвана за първи път през 1990 г. като алтернатива на антикоагулантната и системната тромболитична терапия.  
 
Най-новият оперативен метод на лечение на остра ДВТ е фармако-механичната тромбектомия (PMT), при който съчетаването на катетърна фибринолиза с директна механична тромбектомия, дава възможност за редуциране количеството фибринолитик и времето на инфузия. Настоящите резерви при перкутанната механична тромбектомия включват непълното отстраняване на тромба, стойността на процедурата, високия емболизционен риск, налагащ използването на кава филтри, потенциална увреда на вената/клапите й, както и недостатъчния опит и данни за бъдещите резултати. Поради тази причина са прилагат допълнителни ендоваскуларни техники - т. нар. balloon maceration, което може да повиши ефективността от приложена тромболиза в две направления: увеличаване повърхността на действие върху резидуалния тромб и повишаване на венозния ток през канала; тромбаспирационни и пневматични компресионни устройства.  
 
Друг важен проблем на съдовата хирургия е хроничната венозна недостатъчност на долните крайници (ХВЕНК). Оперативните подходи имат няколко основни цели - понижаване на повишеното венозно налягане, редуциране на клапния рефлукс, отока на крайника и лечение на прогресиращите кожни лезии и техните крайни прояви - ulcus cruris venosum.  
 
Конвенционалното хирургично лечение на първичната варикоза асоциирана със сафено-феморален рефлукс, включва високо лигиране на ВСМ, обработка на всички трибутарии, стрипиране на цялата бедрена част на ВСМ, ексцизия на варикозните възли и изключване на некомпетентните перфорантни. Оперативното лечение премахва първопричината за ХВЕНК и предотвратява развитието на тежките кожни промени, които са главната причина за инвалидизирането на тези пациенти. Някои от страничните ефекти при стрипинга са хематомите, опасността от инфектиране на раните, отока, следоперативната болезненост и увреждането на нервус сафенус, което се наблюдава често при пълното отстраняване на ВСМ. Недостатък на лечението е относително дългия възстановителен период 1-4 седмици.  
 
Хроничната недостатъчност на повърхностните вени на долните крайници- вена сафена магна и парва, и техните трибутарии се проявява с т.нар. варикоза. Варикозната болест на крайниците е преобладаващата форма на ХВЕНК. Това от своя страна доведе до внедряването през последните десетилетия на модерни миниинвазивни методики, позволяващи третирането на т.нар. стволова варикоза. Към тези ендоваскуларни техники се числят- радиофреквентната(RFA) и лазерната аблация (EVLA). От първото си приложение през 1999г. ендоваскуларната аблация на ствола на вена сафена магна, към настоящия момент EVLA е най-често прилагания метод на лечение на варикозни вени в САЩ, съставлявайки повече от 70% от всички извършени процедури.(1) При тях под доплер-ехографски контрол се въвежда работния катетър/електрод в абнормално дилатираната вена на 1.5-2 сm отстояние от сафено-феморалното съустие. Под въздействието на високата температура се постига коагулиране на кръвта и денатурация на съдовата тъкан, което довежда до тромбоза и облитерация на третираната инсуфициентна вена.  
 
Предимството при този вид техники, е че могат да бъдат изпълнени под тумесцентна анестезия, позволяваща едновременно- отдалечаване на вената от кожата (редуциране риска от изгаряне на кожата), нейното компримиране и обезболяване, без да е необходим локо-регионален блок. Предимствата на ендоваскуларните методи на лечение, е че могат да бъдат прилагани освен при стволова варикоза, но и при странични варикозни клонове с диаметър над 3 mm, при перфорантни варици и разбира се при усложнена варикозна болест- варикозни язви 5 и 6 ст. по CEAP ( с относителни противопоказания за отворено оперативно лечение).  
 
В допълнение на ендоваскуларното лечение често се налагат допълнителни оперативни процедури - минифлебектомии, които се изпълняват през малки кожни инцизии с помощта на кукички, лигиране на перфорантните инсуфициентни вени или неоперативни- склерозация на остатъчни инсуфициентни колтерали и екстраваскуларно лазерно лечение- при ретикуларни варици.Склеротерапията е подходящ метод на лечение при по-леките форми на ХВН С1-С2 по CEAP или като допълнителни процедури след ендоваскуларна аблация при резидуални и рецидивни варици. При склеротерапията се въвежда склерозиращ агент ( най-често Polidokanol р-р) във варикозната вена под формата на пяна. Склеротерапията е подходящ метод за лечение в амбулаторни условия, който може да се извърши под ехографски или vein light контрол. Честота на докладваните странични ефекти е много ниска около 1-2%- уплътнение в областта на инжектирането на по-големи вени, транзиторна хиперпигментация, неоваскуларизация, оток, алергични реакции, възпаление или рана на кожата. За постигането на оптимални резултати се налагат няколко склерозиращи сесии в рамките на 6-8 седмици, според тежестта на заболяването.  
 
По трудно и дискутабилно е лечението на ХВЕНК причинена от инсуфициенция на дълбоките вени. Хроничната дълбока венозна недостатъчност се дължи най-често на преживяна в миналото ДВТ и се означава като ПТС. Други причини са инсуфициенцията на клапите на дълбоките вени и неадекватна работа на мускулната помпа. Не на последно място като етиологична причина са неоплазмите в малкия таз водещи до външна компресия на съседно разположените съдове. Пролонгираната десностранна сърдечна недостатъчност също може да бъде причина за ХВЕНК. Първичната недостатъчност на клапния апарат на дълбоките вени или вследствие на ДВТ, водият до рефлукс и повишаване на венозното налягане. Персистирането на оплакванията и незадоволителните резултати от консервативното лечение на венозните улкуси, са показания за клапна реконструкция. Най-често прилаганите техники на клапна реконструкция са външната и вътрешната валвулопластика. Вътрешната валвулопластика включва изпъване на клапните платна с единични шевове, понякога под ангиоскопски контрол. Външната валвулопастика, чрез външни сутури намаляващи диаметъра на вената, се постига приближаване на клапните платна и тяхносто по-плътно прилепване (осъществява се единственно предна пликация). Публикуваните резултати от контролирани рандомизирани проучвания показват- 90% зарастване на раните в рамките на 3 месеца, липсата на повторна поява на рана в рамките на 2 години при първична и вторична клапна недостатъчност съответно-64% и 47%. Основните усложнения са остра ДВТ (4-13%), БТЕ (1%) и следоперативен хематом (3-10%). Алтернативен оперативен подход е транскомисуралната валвулопластика с добър резултат при 59-69% от случаите. Аксиларната венозна автотрансплантация е описана за първи път S. Raju през 1981г. При нея 2-3 см участък от аксиларната вена, съдържащ компетентна клапа, се поставя на мястото на инсуфициентна клапа на бедрената вена. Първоначално се изпълнява проксималната анастомоза, имащо за цел проверка суфицинетността на транспозираната клапа. Други методики са- neovalve reconstruction, prosthetic venous valves и клапната транспозиция.  
 
Наличието на остатъчна сигнификантна стеноза (>50%) на дълбоките вени в илио-феморалния сегмент са индикация за оперативно лечение. През последните години стентирането при илио-феморо-кавална обструкция стана метод на първи избор. Въз основа на натрупания към настоящия момент опит, се препоръчва използването на флексибилни self-expanding стентове с голям диаметър ( 14-16 mm). Често разпространеността на венозната лезия е по-голяма, от установената с венография. В тези случаи използването на интраваскуларна сонография допринася за правилното лечение- избягване на inflow и outflow пречки, които могат да компромитират успеха от процедурата и дълготрайната проходимост.  
 
Оперативните техники прилагани най-често са феморо-феморалния кросовър и унилатералния феморо-кавален байпас при илио-феморални оклузии. Класическата операция на Palma с ротация над симфизата на донорната вена, до сфаено-феморалното съустие, дава добри резултати с проходимост на байпаса в рамките на 2 години, 83%.  
 
КНИГОПИС:
 
1.   Гроздински Л., М. Станкев , Ст. Стефанов , К. Костов , В. Ходжев Венозни тромбози и белодробен тромбемболизъм София, 2007, стр.101, 132-139.  
2.   Андреев А. и кол. Съдови заболявания (София, Проф. Марин Дринов,1998)  
3.   Андреев А. Съдови заболявания Съдова и ендоваскуларна хирургия (София, Знание, 2009)  
4.   Крушков И., И. Ламбев Фармакотерапевтичен справочник, 6-то издание, 2006, стр. 263-266.  
5.   Дойчинов А. Съвременна терапия на съдовите заболявания, 2001 стр. 133-136,182.  
6.   Дойчинов Ал. Клинична ангиология, 1992, стр.274,276.  
7.   Драмов А. Хемостазеология при следоперативните тромбемболични усложнения, Тромбемболични усложнения в следоперативния период – профилактика и лечение под ред. на проф. Д.Дамянов, 2001 стр.16-17.  
8.   Проданов А. Патология на сърдечно-съдовата система, 1996 стр. 194.  
9.   Петров В., Шотеков П. Изследване на вените на крайниците с цветно кодирано Доплерово скениране, Ултразвукова диагноза на съдовете на мозъка и крайниците,1998 стр. 130-131.  
10.   Драмов А. Дуплекс-ехография на периферните съдови заболявания, Профилактика, диагностика, терапия – актуални проблеми, под ред. на акад. И. Томов и доц. Н.Гочева, 2005 стр.403-405.  
11.   Jaenecke J. Antikoagulanzien- und Fibrinolysetherapie,1996 s. 99-101.  
12.   Loscalzo J., A Schaefer Thrombosis and hemorrhage 1998, p.1360.  
13.   Clement D., J. Shepherd Vascular Diseases in the Limbs, 1993 p.204-206,212.  
14.   Leclerc J. Venous Thromboembolic Disorders, 1991 p. 81-83, 424-425.  
15.   Rabe E. Therapy of chronic venous disease – Compression treatment,1992, p. 3-8.  
16.   Doutremepuich Ch. LMWH in Clinical Practice, 1992 p.127-131.  
17.   Antonaccio M. Cardiovascular Pharmacology, 1990 p. 519-520.  
18.   Verstraete M., Vermylen J. Thrombosis, 1984, p. 288-291.  
19.   Callam M. Prevalence of Chronic Venous Ulceraton and severe CVI in Western Countries Phlebology, Suppl.1,1992 ,p.6-12.  
20.   Dialynas M., Barker St. Primary Varicose Veins, George Geroulakos, Hero van Urk and Robert W. Hobson II (Eds) Vascular Surgery, 2006,p.405-411.  
21.   Seshadri Raju, Venous Ulcers Associated with Deep Venous Insufficiency, George Geroulakos, Hero van Urk and Robert W. Hobson II (Eds) Vascular Surgery, 2006,p.413-420.  
22.   Gudmundur Danielsson and Bo Eklof, Venous Ulcers Associated with Superficial Venous Insufficiency, George Geroulakos, Hero van Urk and Robert W. Hobson II (Eds) Vascular Surgery, 2006,p.423-431.  
23.   Mark D. Lafrati and Thomas F. O'Donnell, Jr.,Varicose Veins Asher E. Haimovivci´s Vascular Surgery,2004, p. 1065-1068.  
24.   Eckstein H. Chronisch-venöse Insuffizienz, Kompendium Vascular, 2008, s. 95-98.  
25.   Partsch, H. (Wien) Compression Therapy of Venous Ulcers; Hafner J., Ramelet A.-A., Schmeller W., Brunner U.V. Management of Leg Ulcers,1999,p.130-140.  
26.   Gallenkemper, G.; Schultz-Ehrenburg, U. (Berlin-Pankow) Adjuvant Systemic Drug Therapy in Venous Leg Ulcers; Hafner J., Ramelet A.-A., Schmeller W., Brunner U.V. Management of Leg Ulcers,1999,p. 153-160.  
27.   Cassina, P.C.; Brunner, U.V. (Zuerich); Kessler, W. (Altstaetten) Surgical Management of Varicose Veins in Advanced Chronic Venous Insufficiency; Hafner J., Ramelet A.-A., Schmeller W., Brunner U.V. Management of Leg Ulcers,1999,p.174-181.  
28.   Sattler, G. (Darmstadt) Subfascial Endoscopic Perforator Surgery; Hafner J., Ramelet A.-A., Schmeller W., Brunner U.V. Management of Leg Ulcers,1999,p. 190-194.  
29.   Partsch H.Mechanism and Effects of Compression Therapy; Bergan J.J.The Vein Book, 2007, p.103-109.  
30.   Seshadri R. Post-Thrombotic Syndrome: Clinical Features, Pathology, and Treatment; Bergan J. J. The Vein Book, 2007, p. 603-608.  
31.   Bradbury A.W. and P. J. Pappas Chronic Venous Insufficiency,Varicose Veins, Lymphedema and Arteriovenous Fistulas; A.H. Davies and C.M. Brophy Vascular Surgery,2006 p.105-113.  
32.   Rabe, E.; Pannier-Fischer, F. (Bonn)Venous Mapping with Doppler and Duplex Sonography; Hafner J., Ramelet A.-A., Schmeller W., Brunner U.V. Management of Leg Ulcers,1999, p.89-95.  
33.   C. A. F. de Medeiros, “Varicose vein surgery: history and evolution,”Jornal Vascular Brasileiro, vol. 5, no. 4, pp. 295–302,2006.  
34.   Ajay K. Khanna and Shivanshu Singh, Postthrombotic Syndrome:Surgical Possi- bilities, 2011.  
35.   Strandness D.E. Duplex scanning in vascular disorders, 2002 p.172,181-187,369-377.  
36.   Mauriello J. Endovenous laser ablation of varicose veins: where are we going? XXIV World Congress of International Union of Angiology in Buenos Aires.  
37.   Giswold M.E., G.L.Moneta Nonoperative Treatment of Chronic Venous Insufficiency; Rutherford R..B. Vascular Surgery,6th Edition, 2005,p. 2241-2250.