ОЧАКВАЙТЕ ПРЕЗ МАЙ
БРОЙ 4/2014
Следващият брой на сп. Мединфо ще ви запознае с разнообразни и полезни статии от областта на Алергологията и Дерматологията.
ТЕМА НА БРОЯ:
Алергология и Дерматология
БРОЙ 1/2013
 
Профилактика на емболични мозъчни инсулти при предсърдно мъждене - съвременни препоръки

Д-р С. Сардовски, д-р В. Гелев, д-р Р. Парапунова
Кардиологична клиника, УМБАЛСМ „Пирогов” – гр. София

Предсърдното Мъждене (ПМ) е най-честата клинична значима аритмия, с честота 1-2% от популацията и нарастваща с възрастта: от 0.5% за 40 до 50-годишна възраст и над 15% при пациентите над 80 години[1]. Около 2.3 млн. от населението в Северна Америка и над 4.5 млн. в Европа ежегодно преживяват поне един епизод на пароксизмално или перисистиращо ПМ. Характерна за аритмията е некоординираната предсърдна активация, с последващо влошаване на механичната сърдечна дейност.  
ПМ се подразделя на:  
•   Пароксизмално - обикновено самоограничаващо се, със спонтанно, немедикаментозно възстановяване на синусов ритъм.  
•   Персистиращо - с медикаментозно конвертиране в синусов ритъм.  
•   Перманентно (хронично).  
 
Диагностицирането на ПМ в клинични условия се осъществява най-често по анамнеза на пациента за сърцебиене и придружаваща електрокардиограма (ЕКГ). Често се налага и поставянето на Холтер ЕКГ за верифициране на нестабилен синусов ритъм с епизоди на ПМ в хода на денонощието, трансторокална и трансезофагеална ехокардиография, рентгенография, стрес тест.  
 
ПМ се асоициира с повишен риск от исхемичен мозъчен инсулт, особено при пациенти във възрастта над 80 години[2]. Повишена е и честотата и смъртността от конгестивна сърдечна недостатъчност с бързо прогресиращо начало[1].  
 
ПМ предразполага към формиране на тромби, особено чести като локализация в ухото на лявото предсърдие, което е и основният източник на емболизъм в над 90% при неклапното ПМ[4]. Наличието на лявопредсърдна тромбоза е независим предиктор за инсулт и тромбоемболизъм[1,4]. Исхемичните инциденти при ПМ са чести, понякога фатални, като са по-често причина за инвалидизация и повишени разходи при хоспитализация, сравнени с исхемични мозъчни инциденти с друга етиология[4,5]. Смята се, че до 2050 г. броят на преживелите мозъчен инсулт при ПМ ще надвишава 12-16 млн. от населението[5].  
 
При регистриране на ПМ, клиничното поведение се свежда до:  
1.   Възстановяване на синусов ритъм - с медикаменти или с електрокардиоверзио. Възстановяване на синусов ритъм след 48 часа се предприема, само след обективизиране с трансезофагеална ехокардиография, липса на тромби в ухото на ляво предсърдие или първично при високочестотно ПМ с нестабилни хемодинамични параметри.  
2.   Поддържане на възстановен синусов ритъм.  
3.   Контрол на камерна честота - при невъзможност за възстановяване на синусов ритъм.  
4.   Превенция на тромбоемболизъм и риск от инсулт.  
 
Според препоръките за превенция на емболични инциденти на Европейското дружество по кардиология, рисковите групи пациенти са: възрастни над 75 г., пациенти с лошо контролирана артериална хипертония - особено при стойности на систолното артериално налягане над 160-180 mmHg, предишен исхемичен инцидент, недостигнато терапевтично ниво на ефективна антикоагулация, придружаваща антитромботична терапия, мозъчна амилоидоза[1,4].  
 
Рисковите фактори за исхемични събития при ПМ се подразделят на:  
1.   Високорискови - митрална стеноза, протезирана клапа, анамнеза за преживян мозъчен инсулт и/или транзиторна исхемична атака, възраст над 75 години.  
2.   Фактори с интермедиерен риск - възраст между 65 и 74 години, захарен диабет (ЗД), артериална хипертония (АХ), сърдечна недостатъчност (СН), левокамерна систолна дисфункция.  
3.   Фактори с нисък риск - исхемична болест на сърцето (ИБС), тереотоксикоза.  
4.   Фактори с недоказан риск - давност на ПМ, вид на ПМ (пароксизмално или персистиращо), размер на лявото предсърдие.  
 
За удобство тези рискови фактори са систематизирани в т.нар. CHA2DS2-VASc (от първите букви на наличните състояния при пациента) скорова система за определяне на тромбемболичния риск при ПМ. Тя замества по-старата точкова система CHADS2. Вляво са рисковите профили, а вдясно тежестта им, отразена като точки (Фиг. 1 и Табл. 1).  
 
 

CHA2DS2-VASc

Точки

C застойна сърдечна недостатъчност

1

H артериална хипертония

1

A възраст ≥ 75 г.

2

D захарен диабет

1

S инсулт/ ТИА

2

Vasc съдово заболяване

1

A възраст 65 – 74 г.

1

S женски пол

1

 
Пациентите с рискова оценка от 2 и повече точки са с висок риск.  
Пациентите с рискова оценка от 1 точка са с: интермедиерен риск.  
Пациентите с рискова оценка от 0 точки са с: нисък риск  
•   При пациентите с висок исхемичен риск оралната антикоагулантна (ОАК) профилактика е задължителна, при положение, че не е противопоказна, поради други причини.  
•   При пациентите с интермедиерен риск от исхемични събития орална антикоагулантна профилактика може да се препоръча, като се вземе предвид ползата–риска (от кървене) и желанието на пациента.  
•   При пациентите с нисък риск не се препоръчва антитромботична профилактика (Фиг. 2).  
 
 
Фиг. 2  
 
Антитромботична профилактика се препоръчва за пациенти с ПМ, освен при трайно възстановен синусов ритъм от първи епизод на ПМ или наличие на контраиндикация[1,5].  
 
Препоръки за прием на орални антикоагуланти се отнасят и за пациентите с необходимост от електрокардиоверзио за конвертиране в синусов ритъм, при над 48 часа продължителност на ПМ, с INR между 2 и 3 (при витамин К антагонисти) или при прием на нов антикоагулант (на този етап само Дабигатран) поне 3 седмици преди процедурата и 4 седмици след възстановяването на синусов ритъм[10].  
 
•   Изборът на антитромботичен медикамент се базира на определяне на абсолютния риск от инсулт и/или транзиторна исхемична атака, риска от кървене и относителния риск за полза/вреда за всеки конкретен пациент[1,5,7] (Фиг. 3 и 4).  
 
 
Фиг. 3. Рискова оценка за кървене  
 
 
 
 
 
Фиг. 4. Годишен риск от мозъчен инсулт според броя точки  
 
 
 
 
Оралната антикоагулантна терапия (ОАК) се провежда с:  
 
1.   Антагонисти на витамин К - Варфарин или Синтром, като се препоръчва терапевтично ниво на INR между 2-3 и редовно проследяване в реферантна лаборатория.  
 
ИЛИ  
 
2.   Новите орални антикоагуланти - Дабигатран (инхибитор на фактор II), Апиксабан (антагонист на фактор Xa) и Ривароксабан (антагонист на фактор Xa).  
 
Новите орални антикоагуланти са първи избор при по-голяма част от пациентите с ПМ[10].  
 
При сравнително разглеждане на т.нар. нов клас антикоагулантни при ПМ[4,5,6,7,8] - Дабигатран, Апиксабан, Ривароксабан с групата на витамин К антагонистите, може да се направят следните изводи:  
•   Варфаринът има протрахирано във времето начало на действие след достигане на терапевтично ниво на ефективна антикоагулация, зависим от възрастта ефект, взаимодействие с ензимни системи - CYP450, 2C9, както и с други лекарства и храни, тесен терапевтичен прозорец, висока честота на кървене, трудоемко мониториране, отдалечена във времето обратимост на ефекта при необходимост от временно преустановяване на оралния прием (предстояща планова оперативна интервенция например).  
•   Новите антикоагуланти имат бързо начало на действие, фиксирана дневна доза, не налагат лабораторен мониторинг, сведени до минимум взаимодействия с други медикаменти и храни, кратък полуживот, следователно благоприятен ,,bridging effect”, ниска честота на нежелано интракраниално кървене, сравнено с Варфарин[6,7,8].  
•   Широко използвания напоследък Дабигатран (табл. 110 и 150 mg) се препоръчва като алтернатива на Варфарин за профилактика на емболични инциденти, вкл. транзиторни исхемични атаки при параксизмално и/или персистиращо ПМ, при пациенти без хемодинамично значима клапна патология, особено при пациенти с фракция на изтласкване (ФИ) под 40%, СН с функционален клас над II по NYHA, възраст над 75 години или над 65 години в комбинация със ЗД и/или ИБС и/или АХ. Редукция на дозата се налага при възрастни пациенти над 80 години, при пациенти с повишен риск от кървене, хронична бъбречна недостатъчност (ХБН), като медикаментът е контраиндициран при креатининов клиърънс (Cr Cl) под 30 ml/мин. изчислен по Кокрофт формулата[6,7]. Дозата 2 х 110 mg се равнява по клиничен ефект на Варфарин, но е с доказано по-малък риск от кървене. Дозата 2 х 150 mg е с доказан по-голям ефект от Варфарина, при сравним риск от кървене. Дабигатран в дозата 2 х 150 mg е единственият антикоагулант, който доказано намалява риска от исхемичен мозъчен инсулт при пациенти с предсърдно мъждене[8].  
•   Новият медикамент Ривароксабан е доказано, че е сравним с Варфарин по отношение на превенция от инсултни събития и/или тромбоемболизъм, но с доказано по-ниска честота на кървене[7,8] (Фиг. 5).  
 
 
Фиг. 5  
•   При пациенти с противопоказание за ОАК, поради причини, различни от кървене, може да се комбинира Аспирин с Клопидогрел, комбинация превъзхождаща самостоятелната употреба с Аспирин.  
•   При пациенти с ПМ и наличие на механична клапна протеза стойността на INR зависи от типа на имплантираната протеза и е обикновено между 2.5–3.5.  
•   Антитромботичната профилактика се препоръчва и при пациенти с предсърдно трептене.  
 
По отношение на пациентите с ПМ и ИБС: стабилна стенокардия (CAD) или остър коронарен инцидент (ACS) и/или перкутанна коронарна интервенция (PCI), препоръките за ОАК са следните[1,6] (Фиг. 6).  
 
 
Фиг. 6.  
 
КНИГОПИС:
 
1. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:2369-429.  
2. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883-91. Epub 2011 Aug 10.  
3. Jeff S. Healey, M.D., Stuart J. Connolly, M.D., Michael R. Gold, M.D., Carsten W. Israel, M.D., Isabelle C. Van Gelder, M.D., Alessandro Capucci, M.D., C.P. Lau, M.D., Eric Fain, M.D., Sean Yang, M.Sc., Christophe Bailleul, M.D., Carlos A. Morillo, M.D., Mark Carlson, M.D., Ellison Themeles, M.Sc., Elizabeth S. Kaufman, M.D., and Stefan H. Hohnloser, M.D. Stroke in Atrial Fibrillation patients for the ASSERT Investigators N Engl J Med 2012; 366:120-129January 12, 2012DOI: 10.1056/NEJMoa1105575.  
4. Lamassa M, Di Carlo AA, Pracucci G, Basile AM, Trefoloni G, Vanni P, Spolveri F, Baruffi MC, Landini G, Ghetti A, Wolfe CDA, Inzitari D. Characteristics, outcome, and care of stroke associated with atrial fibrillation in Europe: data from a multicenter multinational hospital-based registry (The European Community Stroke Project). Stroke. 2001; 32: 392–398  
5. CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. CAST: randomized placebo-controlled trial of early aspirin use in 20,000 patients with acute ischemic stroke. Lancet. 1997; 349: 1641–1649.  
6. ACC/AHA/ESC Writing Committee members. 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Europace. 2006; 8:651.  
7. Singer DE, et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008; 133:546S.  
8. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fi brillation. N Engl J Med 2009; 361: 1139–51.  
9. FDA approves Pradaxa to prevent stroke in people with atrial fibrillation. U.S. Food and Drug Administration. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm230241.htm. Accessed Dec. 8, 2010.  
10. European Society of Cardiology (ESC) 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. DOI: 10.1093/eurheartj/ehs253.