ОЧАКВАЙТЕ ПРЕЗ МАЙ
БРОЙ 4/2014
Следващият брой на сп. Мединфо ще ви запознае с разнообразни и полезни статии от областта на Алергологията и Дерматологията.
ТЕМА НА БРОЯ:
Алергология и Дерматология
БРОЙ 10/2007
 
Хипертиреоидизъм. Терапевтичен подход при базедовата болест и тироид-асоциираната офталмопатия

Д-р И. Кръстев
УМБАЛ ?Александровска? ? гр. София

Понятието хипертиреоидизъм включва всяко повишение нивото на свободните тиреоидни хормони в кръвната циркулация, водещо до ускоряване на основната обмяна и повишаване функцията на всички органи и системи в организма. Често в нашата литература вместо хипертиреоидизъм се използва понятието тиреотоксикоза, което е неправилно, тъй като самото понятие предполага тежки форми на хипертиреоидизъм.  
 
Разпространение  
Честотата на болните с хипертиреоидизъм се колебае от 0.1-2%, като съотношението жени:мъже е приблизително 5:1. Засягат се всички възрасти, но най-често възрастта от 20 до 40 години.  
 
Причини за хипертиреоидизма  
Хипертиреозата е един синдром, дължащ се на различни причини, най-чести от които са Базедовата болест, Хашитоксикозата и автономията на щитовидната жлеза.  
 
Чести причини  
?   Базедова болест.  
?   Хашитоксикоза.  
?   Функционална автономия на щитовидната жлеза:  
?   - унифокална автономия;  
?   - мултифокална автономия;  
?   - дисеминирана автономия;  
?   Тиреоидити ? подостър, медикаментозен, лъчев и други.  
?   Йод-индуциран хипертиреоидизъм.  
?   Тиреотоксикозис фактициа.  
?   При лечение с големи дози тиреоидни хормони.  
 
Редки причини  
TSH ? индуцирана хипертиреоза:  
?   TSH-продуциращи тумори на хипофизата.  
?   HCG-асоциирана хипертиреоза.  
?   Хипертиреоза при новородените.  
?   Хипертиреоза при мола-хидатидоза.  
?   Хипертиреоза при хориокарцином.  
?   Хипертиреоза при тумори на тестесите.  
?   Хипофизарна нечувствителност към тиреоидните хормони.  
 
Кратки данни за патогенезата на отделните форми хипертиреоидизъм  
 
Базедова болест
 
Като водещо нарушение се разглежда нарушената обратна връзка между хипофизата и щитовидната жлеза, поради развилата се неконтролирана стимулация на щитовидната жлеза от налични, вероятно генетично обусловени, дефекти в имунната система. Въз основата на генетично детерминирана система за тъканна съвместимост (HLA-B8Q DR3, DQA1*0501), чрез различни вътрешни и външни фактори (психосоциален стрес, вирусни и бактериални инфекции и др.) се появяват нарушения в толерантността към тироидните антигени, включително към TSH-рецепторите с последващо отключване на редица имунни реакции, водещи в част от болните до хиперфункциониране на щитовидната жлеза.  
 
Автономия на щитовидната жлеза  
Касае се за друга форма на хипертиреоза, при която в основата лежи генна мутация в гена, отговарящ за синтезата на TSH-рецепторите. Тези мутации се срещат по-често в страните с йоден дефицит. Клинично унифокалните автономии се проявяват с единични топли или горещи възли, мултифокалните ? като множествени топли или горещи възли, а дисеминираните ? с дифузно израждане на щитовидната жлеза. При автономията не се установяват имунологични нарушения[1].  
 
Тиреоидити  
В официалната литература се приема, че острите гнойни тиреоидити са резултат на бактериална, гноеродна инфекция, подострите се приемат като резултат на вирусна инфекция, а хроничните тиреоидити ? като резултатна автоимуноагресия. Наши продължителни проучвания, както и отличните лечебни резултати в продължение на 17 години, показват, че трите форми на тиреоидит трябва да се разглеждат като варианти в протичането на една и съща, най-често неспорообразуваща инфекция на щитовидната жлеза[2]. Наличните множествени промени от страна на клетъчния и серумен имунитет са вторични.  
 
Хипертиреоза при новородените  
В основата лежи свръхстимулирането на човешкия TSH-рецептор от HCG или негови варианти. Подобна е причината за хипертиреоидизма при молата, хориокарцинома и тумори на тестесите.  
Рядка причина е парциалната хипофизна резистентност към тиреоидните хормони. Липсата на адекватен отговор при покачване концентрацията на щитовидните хормони води до отделяне на по-големи количества TSH , а като следствие ? хиперфункциониране на щитовидната жлеза.  
Клинична картина. Клиничната симптоматика на хипертиреоидизма зависи от причината, тежестта и продължителността на заболяването.  
 
Общи симптоми при хипертиреоидизма  
-   Слабост и лесна уморяемост;  
-   Психолабилност;  
-   Интолерантност към топлината;  
-   Загуба на тегло при запазен, или повишен апетит, понякога отслабват с 15-20 кг и повече в продължение на 3-4 месеца;  
-   Изпотяване.  
Симптоми от страна на щитовидната жлеза  
-   Базедова болест ? дифузно увеличена, най-често от 1-б степен; често при аускултация на жлезата се чуват характерни шумове, дължащи се на обилната васкуларизация и ускорения кръвен ток;  
-   При автономия ? една или повече възловидни структури, по-рядко ? дифузна струма;  
-   Подостър тиреоидит ? плътна, грапава и болезнена щитовидна жлеза;  
-   Неоплазми ? един или повече възли с различна плътност, като често се намират и увеличени лимфни възли по предния край на стерноклейдомастоидеуса.  
Сърдечно-съдова система  
-   Типична е синусовата тахикардия и артериална хипертония с голямо пулсово налягане. При кор тиреотоксикум се наблюдават различни ритъмни и проводни нарушения. Не рядко ? тахиаритмична форма напредсърдно мъждене. В напреднали стадии ? сърдечна декомпенсация, протичаща първоначално като хипердебитна.  
Кожа и придатъци  
-   Характерна е топлата, нежна и влажна кожа, наподобяваща на опипване кадифе;  
-   Космите на главата са нежни и тънки, нерядко има косопад;  
-   Претибиален микседем ? при Базедова болест.  
Очни промени  
-   Бляскав поглед;  
-   Широка очна цепка;  
-   Различно изразена офталмопатия ? по-характерна за Базедовата болест;  
-   Покачване на очното налягане.  
Нервна система и психика  
-   Типични прояви: нервност, вътрешно неспокойство, страх, смущения в съня;  
-   Атипични прояви: апатия, емоционална лабилност, депресивен синдром, психози.  
Прояви от страна на костите и мускулите  
-   Мускулна слабост;  
-   Мускулна атрофия;  
-   Периодични парализи;  
-   Остеопения, остеопороза;  
-   Акропахия ? при Базедова болест.  
Гастроинтестинален тракт  
-   Различни промени в апетита при млади и възрастни: повишен апетит при млади хора, анорексия при стари хора;  
-   По-чести изхождания с недостатъчно оформени изпражнения, но диарията не е характерна;  
-   Понякога епигастрални оплаквания, гадене, позиви за повръщане. В тези случаи винаги да се изключи налична стомашна, жлъчно-чернодробна или панкреасна патология!  
Полови органи  
Жени: нарушения в цикъла, до аменорея; инфертилитет.  
Мъже: импотенция, гинекомастия.  
Обмяна на веществата ? повишена основна обмяна с редукция на теглото.  
 
Накратко, клиниката на хипертиреоидизмите се характеризира с повишена психоемоционална лабилност, редукция на теглото, изпотяване, сърцебиене, увеличение на щитовидната жлеза в различна степен, с наличие или липса на възли, очни симптоми, а понякога ? претибиален микседем и акропахия. Очните симптоми и претибиалният микседем се асоциират главно с Базедовата болест. Във връзка с това промените от страна на очите, които могат да бъдат изразени в различна степен, носят названието ТАО (тироид-асоциирана офталмопатия). Офталмопатията често се влошава в хода на недостатъчно адекватно лечение. Орбитопатията се среща в 60% от пациентите с Базедова болест.  
 
В някои случаи, поради липса на лечение, или при въздействието на допълнителни фактори (термични, инфекции, травми и операции и други) хипертиреозата може да премине в най-тежката си форма ? тиреотоксична криза: влошава се рязко общото състояние, болните са превъзбудени или апатични, профузно се потят, често са с хиперпирексия, изразена тахикардия или тахиаритмия, високо кръвно налягане, сърдечна декомпенсация, повръщане, диария, понякога може да се симулира ?остър? корем.  
 
Диагностика и диференциална диагностика на Базедовата болест  
Диагнозата се базира на:  
-   Клиничната картина;  
-   Хормонален дозаж ? повишени стойности за Т3, Т4, техните свободни фракции и нисък ТСХ. Често, в ранните стадии на заболяването тиреоидните хормони са все още в референтни стойности, а ТСХ спада под долните граници за нормата. Това съчетание на нормални Т3 и Т4 при ниски стойности за ТСХ, би могло да бъде и резултат от отделянето от щитовидната жлеза на други биологично-активни съединения, които все още не познаваме;  
-   Антитиреоидни антитела. В практиката най-често се работи с ТАТ, МАТ (TPO), ТСХ-рецепторни антитела;  
-   Някои кръвни показатели ? холестерол, 3-глицериди, алкална фосфатаза;  
-   Ехография на щитовидната жлеза: мъже ? до 25 мл., жени ? до 18 мл.;  
-   Сцинтиграфия ? за отграничаване на ?топлите? от ?студени? възли и при атопия на щитовидната жлеза;  
-   Стимулационни и супресионни тестове ? тяхната диагностична стойност не е толкова голяма, както се приемаше преди години;  
-   Пункционна биопсия на щитовидната жлеза ? лесно изпълним метод на изследване, който има решаващо значение при отдиференциране на Базедова болест от тиреоидити с хиперфункция;  
-   Биопсия на щитовидната жлеза ? най-висока диагностична стойност както по отношение на морфологията, така и по отношение на функцията. При специални изследвания може да се диагностицират и тиреоидните ензимопатии.  
 
Диференциална диагностика се прави както между различни форми на паталогия на щитовидната жлеза, водещи до хипертиреоидизъм, така и с други заболявания, имитиращи повишена функция на жлезата. Много и различни заболявания могат да имитират хипертиреоидизъм, но най-често се налага да правим диференциална диагностика със:  
-   Туберкулоза;  
-   Неоплазии;  
-   Миокардити.  
Често се налага известно наблюдение на пациентите за изключване на един или друг род патология, имитиращи заболяване на щитовидната жлеза.  
 
Таблица 1. Терапевтичен подход при различните форми хипертиреоидизъм при лечението  
 
Untitled Document

Форма на хипертиреоза

Предозиране с хормони

Терапевтичен подход

Корекция на терапията

Тиреоидити

Лечение на възпалителния процес

Хипертиреоза при новородените

Обикновено без терапия

Хипертиреоза при хориокарцином,

Мола хидатидоза и тумори на тестесите

На основното заболяване

Вторичен хипертиреоидизъм при ТСХ-ом

Аденомектомия, сандостатин, бромкриптин

Автономия

Операция, радиойод

Голяма базедофицирана струма,

притискаща ларинкса и трахеята

Операция, след компенсиране на хипертиреоидизма

Базедова болест

Тиреостатично лечение 12-18 месеца

Базедова болест ? ремисия

Компенсация на процеса с последваща операция или радиойод-терапия

Йод-индуцирана хипертиреоза

Често се налага даване на големи дози тиреостатици

Тиреотоксична криза

Компенсация на хипертиреоидизма с последваща оперативна интервенция. Бързо овладяване на кризата може да се постигне с инжектиране на мелки дози фавистан директно в щитовидната жлеза!

 
 
В клиничната практика често се срещаме с Базедовата болест и ТАО тироид-асоциирана офталмопатия. Съществуват различни методи за лечение на това заболяване, но винаги трябва да се започне с медикаментозно лечение, а след компенсиране на хипертиреоидната симптоматика, може да се премине към друг вид лечение- лечение с радиоактивен йод, операция.  
 
Медикаментозна терапия  
Включва ред медикаменти, основно място от които заемат тиреостатичните препарати.  
 
Тиреостатици  
В практиката се използват три основни групи медикаменти:  
-   производни на метил-меркапто-имидазола (Thiamazol, carbimazol) - блокират превръщането на йод-тирозините в йод-тиронини;  
-   производни на тиоурацила (Propylthiouracil) - блокира превръщането на йод-тирозините в йод-тиронини;  
-   калиев перхлорат ? блокира каптирането на йода в щитовидната жлеза.  
 
Клиничната практика показва, че първите два препарата по-често водят до траен терапевтичен резултат, поради което калиевият перхлорат се препоръчва в случаите, на резистентност към метил-меркапто-имидазолите и тиоурациловите препарати, или при невъзможност лечението да се провежда с тях. В Табл. 2 са дадени средните начални и поддържащи дози на препаратите.  
 
Табл. 2. Доза на тиреостатичните медикаменти  
 

Генерично название
на препарата

Инициална доза мг/24ч.

Поддържаща доза мг/24ч.

Thiamazol

10-30

2.5-10

Carbimazol

15-30

5-15

Propylthiouracil

150-200

50-100

Kalii perchlorati

1 200-2 000

100-400

 
 
Продължителният опит с метил-меркапто-имидазолите показва, че оптималната начална доза при умеренотежките форми на хипертиреоидизъм, която дава минимум странични ефекти от страна на кръвта и другите органи е 30 мг. Обикновено пред ендокринолога стои въпросът за продължителността на началното лечение с цел избягване на евентуален струмигенен и офталмопатичен ефект. В нашата страна често се препоръчва инициална доза от 30 мг в продължение на 45 дни, след което дневната доза се редуцира с 1 таблетка и лечението в този си вид продължава още 45 дни. Подобно дозиране често предизвиква тежък медикаментозен хипотиреоидизъм, а наред с това влошава състоянието на щитовидната жлеза и очите. Моят опит показва, че продължителността на лечението с 6 табл. метизол в болшинството случаи изисква значително по-кратък срок. Изключение правят сравнително малък контингент болни, при които началната доза може да достигне 9-12 табл., а продължителността на това лечение да бъде значително по-голяма. В такива случаи е необходим контрол на кръвните показатели на две седмици. През първия месец от назначаване на лечението болният трябва през 10-15 дни да посещава лекуващия ендокринолог, а при налична компенсация дозата сравнително бързо да се редуцира до 2 таблетки за 24 часа. При повечето пациенти е възможно още до края на първия месец да се премине на поддържащо лечение от 10 мг дневно. На фона на 2 табл. метизол контролираме състоянието на болния след още 10-15 дни. Ако клиничната компенсация се задържа, тогава към терапията добавяме тироксин 50-100 мг/кг дневно. Един месец след включване на комбинираното лечение осъществяваме контролен преглед. При запазена компенсация на заболяването по-нататъшните прегледи се разреждат през 1.5-2 месеца. Наблюдението продължава 12-18 месеца. След това лечението се спира и след месец назначаваме контролен преглед. В миналото наред с проследяването на ТСХ, Т3 и Т4 се провеждаше и ТРХ-тест. Практиката показва, че на ТРХ-теста много не може да се разчита. От икономическа гледна точка е по-добре състоянието да се контролира по клиничната картина и нивото на ТСХ в кръвта.  
 
Радиойодна терапия  
 
В миналото имаше период на залитане, когато значителен брой пациенти получаваха радиоактивен йод за лечение. Нашето мнение е, че към този вид лечение трябва да се прибягва само в краен случай, когато е невъзможно провеждане на хирургично лечение, или болният категорично отказва оперативна интервенция. Обикновено лечебната доза йод е 6-8 миликюри.  
 
 
Оперативно лечение  
Обикновено лечението при новооткрити пациенти с Базедова болест започва с медикаменти. Рядко такива болни се изпращат веднага за операция. Към оперативна намеса се прибягва при:  
-   Рецидив на заболяването  
-   Нодуларна хиперплазия на щитовидната жлеза  
-   Голяма струма, водеща до притискане на трахеята  
 
Обикновено се прави субтотална струмектомия, като се оставя тъкан от 3 до 5 грама. За хирурга е трудно да прецени точно колко трябва да се резецира, но е по-добре след операцията да се развие лек хипотиреоидизъм отколкото да се появи нов рецидив на болестта. За избягване на всякакви усложнения болните трябва да са добре подготвени. Добрата подготовка включва идеална метаболитна компенсация, постигната на поддържаща доза метизол от 2 табл. дневно (максимум 3 табл.). Хирурзите предпочитат няколко дни преди операцията да спрат тиреостатика и да включат люголов разтвор 1% по 10-15 капки дневно. На практика еднакъв ефект се постига и с 3-5 капки дневно. След операцията на пациентите се назначава тироксин в продължение на 5-6 месеца. Последният пречи на хиперплазията на жлезата и евентуално влошаване на очната симптоматика. След 6 месеца приложението на тироксина се спира и (след около месец) се проверява нивото на ТСХ. При повишени стойности за ТСХ (трябва да се ръководим от идеалната норма ? 0.5-1.0 мед./л) е необходимо болният да се остави постоянно на заместително лечение, като се стремим да го доведем до идеалната норма.  
 
Лечение на тиреотоксичната криза  
Основните елементи при лечение на тиреотоксичната криза са:  
-   Общо интензивно лечение на кризата за овладяване проявите от страна на засегнатите органи и системи.  
-   Интензивно специфично лечение на хипертиреоидизма.  
 
Общата интензивна терапия включва  
1.   Симптоматично лечение с прилагане на бета-блокиращи средства:  
-   Пропранолол ? 1-5 мг. венозно, на всеки 6-8 часа, или 120-140 мг. през стомашна сонда.  
-   Пиндолол ? 0.1 мг./час венозно, като се съобразяваме със сърдечната честота ? 80-100 за минута.  
Не се прилагат бета-блокери при кардиогенен шок!  
2.   Глюкокортикоиди ? назначават се във връзка с развиваща се надбъбречна недостатъчност при тиреотоксичната криза. Най-добре да се използва хидрокортизон-хемисукцинат, обладаващ както глюко-, така и минералкортикоидна активност. Целесъобразно е да се назначават по 150-200 мг. венозно на 6-8 часа.  
3.   Други общи средства: антибиотици, антипиретици, кардиотоници, диуретици, антиаритмици и други.  
 
Лечение на хипертиреозата ? най-важната съставка в терапията на кризата  
Необходимо е да се премине на венозно въвеждане на големи дози тиамазол ? 3 по 40-80 мг. Моят опит показва много висока ефективност при локално инжектиране на фавистан, директно в щитовидната жлеза, като дозата е значително по-ниска от препоръчваните за парентерално лечение. При 2 пациентки с развиваща се криза и противопоказания за системно приложение на тиреостатиците, използвахме фавистан, като го инжектирах директно в щитовидната жлеза в доза 10-15 мг. дневно и през ден. Състоянието бе овладяно още през първото денонощие. След нормализиране функцията на щитовидната жлеза, болните бяха насочени за оперативно лечение.  
 
Лечение на ендокринната офталмопатия (ТАО, орбитопотия)  
Неизяснена напълно остава генезата на офталмопатията, въпреки че не буди съмнение участието на щитовидната жлеза, поради което тази патология е предложено да се нарича тироид-асоциирана офталмопатия (ТАО). Със сигурност е доказано натрупването в орбитите, главно ретробулбарно на кисели мукополизахариди и наличие на възпалителен процес, причините за който няма да се опитваме да уточняваме, тъй като въпросът е спорен и се дискутира на страниците на много списания.  
Като основно средство в лечението на ТАО се използват кортикостероидите в огромни дози, които често водят до различни странични реакции, а динамиката от страна на офталмопатията е незначителна. Нашият опит показва, че може да се избегне използването на големи дози кортизонови препарати, като се инжектира кортикостероид (в момента много добър ефект се постига с наличния в аптечната мрежа дипрофос) ритробулбарно на 7-10 дни. При пациенти, където лечението е забавено или липсва добър ефект можеда се направи комбинация на дипрофос със сандостатин. Ние наблюдавахме 35 болни с базедова болест и налична офталмопатия, при 15 от които имаше и промени от страна на очното налягане. В хода на лечението при всички пациенти е постигнат много добър ефект от прилаганата от нас терапия.  
 
Провежданото локално лечение оказва добър ефект, но предварително болният трябва да е подготвен за това. Лечението с тиреостатик и тироксин трябва да спре влошаването на офталмопатията, а това е възможно само при достигане на отлична метаболитна компeнсация - ниво на ТСХ в кръвта между 0.5-1.0 м.е./л.  
 
 
 
КНИГОПИС:
 
1. Балаболкин М. Достижения в изучении тиреоидных гормонов.Проблемы эндокринологии, №2, 46-51.  
2. Баранов В.Руководство по клинической эндокринологии. 1977, 368-342.  
3. Блунк В.Детская эндокринология. 1981, 76-88.  
4. Эстер К.Динамика гормонов щитовидной железы при гипер и гипотиреозе.Автореферет дисс. Докт.мед. наук. Москва, 1971.  
5. Жуковский М. Детская эндокринология. 1982, 31-40.  
6. Ленинджър А. Основы биохимии. 1975, 803-4.  
7. Потемкин В.Эндокринология. 1986, 89-164.  
8. Розен В. Рецепторы гормонов, их структура, свойства и закономерности функционирования в клетках.Физиология гормональной рецепции.1986, 5-34.  
9. Старкова Н.Клиническая эндокринология. 1983, 84-102.  
10. Туракулов Я.Х. Обмен йода и тиреоидных гормонов в норме и патологии.1986, №5, 54-61.  
11. Туракулов Я.,Бабаев Г. Йодпротеины щитовидной железы. 1974.  
12. Хем А., Кормак Д. Гистология.1983, 77-91.  
13. Baumond A.,Fragu P. Ultrastructural Chsnges in the Rat Thyroid gland during iodine deficiency.Biol. cell., 1985, 54/2, 177-180.  
14. Studer H.The regulation of Thyroid function in iodine deficiency.Oxford, Blackwell, 1967.