ОЧАКВАЙТЕ ПРЕЗ МАЙ
БРОЙ 4/2014
Следващият брой на сп. Мединфо ще ви запознае с разнообразни и полезни статии от областта на Алергологията и Дерматологията.
ТЕМА НА БРОЯ:
Алергология и Дерматология
БРОЙ 1/2008
 
Кръвоток-медиирана вазодилатация и дебелина интима-медия на каротидните артерии при пациенти с различна степен на изява на исхемична болест на сърцето

Д-р Яна Симова, доц. д-р Стефан Денчев
Кардиологична Клиника, УМБАЛ ?Александровска? ? гр. София

Кръвоток-медиираната вазодилатация (КВМД) на брахиалната артерия и дебелината интима-медия (ИМД) на общата каротидна артерия представляват неинвазивни съдови изобразителни методи, оценяващи атеросклеротичните промени в съдовата стена.  
 
Цел  
Целта на настоящото проучване е да оцени зависимостта между КМВД и ИМД при пациенти с различна степен на развитие на исхемична болест на сърцето (ИБС), както и да определи прогностичното значение на двата метода за оценка наличието на ангиографски значима коронарна атеросклероза.  
 
Методи  
В проучването участваха 210 пациента, разделени в пет групи в зависимост от степента на изява на ИБС. При всички пациенти бяха проведени КМВД на брахиалната артерия и ИМД на общата каротидна артерия, 111 (52.86%) от пациентите проведоха и работна проба (Тредмил тест) в клиниката, 157 (74.8%) от пациентите бяха подложени на коронарна артериография (КАГ).  
 
Резултати  
Пациентите със сигнификатни (≥50%) стенози на поне един епикарден коронарен съд бяха с по-ниски стойности на КМВД и по-високи стойности на ИМД в сравнение с пациентите без сигнификантни коронарни стенози ? КВМД (%): 2.70 ± 2.69 и 8.12 ± 5.09, съответно, p<0.001; ИМД (mm): 0.878 ± 0.169 и 0.761 ± 0.161 съответно, p<0.001. Между стойностите на КМВД и ИМД се установи слабо изразена обратно пропорционална зависимост (корелационен коефициент -0.255, p<0.001), която обаче губи своята статистическа значимост при подгрупов анализ и след корекция за наличието на значима коронарна атеросклероза, брой засегнати епикардни коронарни съдове и процент на стенотична промяна в коронарните артерии. При анализ на ROC (receiver operator characteristics) кривите се установи, че стойности за КМВД ≤4.4% показват 74% чувствителност, 73% специфичност, 89.2% позитивна предсказваща стойност (ППС) и 48.3% негативна предсказваща стойност (НПС), а стойности за ИМД ≥0.8 mm показват чувствителност 71%, специфичност 67%, ППС 86.6% и НПС 43.5% за наличието на ангиографски значима коронарна атеросклероза.  
 
Заключение  
При пациентите с напреднала коронарна атеросклероза стойностите на КМВД са по-ниски, а на ИМД ? по-високи в сравнение с пациентите без значими промени по коронарните артерии. Корелационната зависимост между КМВД и ИМД е слабо изразена и губи своята статистическа значимост при подгрупов анализ и след корекция при различни състояния, свързани със степента на изразеност на ИБС. Двата неинвазивни метода имат способността да предсказват в известна степен наличието на ангиографски значима коронарна атеросклероза.  
 
Закупуването на програмен продукт IMT. LAB v 2.0, Medica Soft за измерване на дебелина интима-медия на каротидните артерии е финансирано по договор № 12 ? Д/2007 г. от Медицински Университет, гр. София  
 
Въведение  
Исхемичната болест на сърцето (ИБС) е водеща причина за заболеваемост и смъртност в развитите страни. В основата й стои процеса атеросклероза, който се развива бавно и постепенно в течение на десетилетия и засяга различни съдови територии.  
 
Кръвоток-медиираната вазодилатация (КВМД) на брахиалната артерия е метод, способен да долавя промените в ендотелната функция. Той е описан за първи път и въведен в клиничната практика от Celermajer и сътрудници[1]. Повече от две десетилетия методът се използва за оценка на ранните атеросклеротични промени при пациенти с различни рискови фактори за развитието на атеросклероза, както и при пациенти с клинично изявена ИБС.  
 
Ехографското измерване на дебелината интима-медия (ИМД) на общата каротидна артерия с помощта на B-mode техника води своето начало от 1986 г. Тогава Pignoli и сътрудници[2] измерват in vivo ехографско разстояние между двете ехогенни линии, разделени от хипоехогенно пространство, в стената на общата каротидна артерия. Авторите намират корелационна зависимост между това разстояние и in vitro определената хистологична дебелина на интималния и гладко-мускулния слой на артерията.  
 
Тези два метода за неинвазивна оценка на пациентите имат способността да долавят както функционални нарушения на ендотелния слой на артериалната стена (КМВД), така и структурни промени, засягащи интималния и гладко-мускулния слой (ИМД).  
 
Корелационната зависимост между двата метода и клиничното значение на получените с тяхна помощ стойности са обект на различни проучвания, чиито резултати са доста противоречиви. (Matsushima, Irace, Enderle).  
Целта на настоящото проучване е да определи корелационната зависимост между стойностите на КМВД и ИМД при пациенти с различна степен на развитие на ИБС и да установи тяхното прогностично значение по отношение наличието на ангиографски значима коронарна атеросклероза.  
 
Методи  
Изследвана група
 
В проучването участваха 210 пациента, хоспитализирани в Клиника по кардиология на УМБАЛ ?Александровска? за периода от април до октомври 2007 г. В хода на диагностичното и терапевтично уточняване на пациентите при част от тях беше проведена коронарна артериография (КАГ) според резултатите от неинвазивните изследвания. В проучването бяха включени също така и амбулаторни пациенти с рискови фактори за атеросклероза, но без стенокардна симптоматика.  
Демографските характеристики на пациентите и разпределението на рисковите фактори са представени в Табл. 1. Клиничната характеристика по отношение на ИБС е представена в Табл. 2.  
Изключени бяха пациенти с остър коронарен синдром, пациенти с хемодинамично значими клапни лезии, както и пациенти с предшестваща коронарна интервенция или оперативна реваскуларизация. При окончателната обработка на данните бяха изключени и пациенти с атеросклеротична плака в областта на общата каротидна артерия (виж по-долу).  
 
Етични съображения  
Всички пациенти подписват информирано съгласие на измерване на КМВД. Протоколът на изследването е одобрен от местната етична комисия.  
 
КАГ  
КАГ в планов порядък се проведе по техниката на Judkins-Gensini, феморален достъп. Извършени са най-малко пет проекции за визуализация на лява коронарна артерия (ЛКА) и две за дясна коронарна артерия (ДКА). Оценката на стенотичните промени на коронарните артерии е проведена с програма за количествена оценка Vessel analysis ? Siemens. Според тежестта на коронарната атеросклероза пациентите са разпределени в групи с несигнификантни коронарни стенози (<50%) и такива със засягане на една, две или три коронарни артерии.  
 
КМВД  
Протоколът, по който се осъществява измерването на КМВД е строго стандартизиран и съобразен с изискванията на Ръководството за ултразвукова оценка на ендотел-зависимата кръвоток-медиирана вазодилатация на брахиалната артерия (Coretti). Достоверността на получените резултати и коректността при използването на метода е проверена върху група от 40 пациента с коефициент на корелация между различни изследвания от един изследовател и между изследвания на независими изследователи >0.92, p<0.001 (Simova)  
 
Изследването се извършва в стандартни условия ? сутрин между 7.00 и 8.00 часа, пациентът не е приемал храна, кофеин, алкохол и не е пушил 12 часа преди изследването, както и не се е подлагал на повишена физическа активност. Без прием на нитрати със забавено освобождаване през последните 24 часа; при пациенти със стенокардна симптоматика ? при необходимост е позволено използването на сублингвален нитроглицерин или Изокет спрей. Сутринта в деня на изследването пациентът не приема никакви медикаменти.  
 
Пробата се извършва в тиха и темперирана стая. Пациентът почива 15 мин. в легнало положение. Измерва се артериалното налягане (АН) на доминантната ръка, след което на предмишницата на същата ръка се поставя апарат за измерване на АН. Изобразява се брахиалната артерия с 3-11 MHz трансдюсер за апарат Sonos 5500 на 2 до 10 cm над олекранона в лонгитудинална проекция. Цели се добро изобразяване на интималната повърхност. Мястото на измерване се маркира върху кожата на пациента. Записва се сигнал в продължение на пет сърдечни цикъла. Следва напомпване на маншета на апарата за АН до 200 mmHg или с 50 mmHg над систолното АН на пациента (която от двете стойности е по-висока). Налягането се задържа така за 5 минути, след което рязко се изпуска. Записва се от 30-та секунда преди до 120-та секунда след изпускането на маншета и записът се съхранява на видеокасета. Едновременно по време на цялото изследване се мониторира и ЕКГ сигнал.  
 
Измерване  
Измерването се извършва след провеждане на изследването с помощта на направените върху видеокасета записи. Отчитат се две стойности ? изходен диаметър на брахиалната артерия и отговорът на артерията на реактивна хиперемия ? максималната вазодилатация, предизвикана от увеличаване на напрежението на разтягане (shear stress) на съдовата стена. Всички измервания се извършват в теледиастола (началото на R-зъбеца), като средно аритметично от измервания на различни нива по протежението на артерията. Измерването се осъществява на ръка от ендотелна до ендотелна повърхност по линия, перпендикулярна на дългата ос на съда. Резултатът се изчислява в проценти по формулата:  
КМВД (%) = {(максимален диаметър на брахиалната артерия след исхемия ? базален диаметър на артерията)/базален диаметър на артерията} х 100.  
 
ИМД  
Измерването на ИМД се извършва в деня на КВМД изследването. Пациентът лежи по гръб в тиха и темперирана стая. Последователно се изобразяват дясната и лява каротидна артерия като главата на пациента е леко повдигната и завъртяна на контралатералната страна. Използваме ултразвукова система с висока разделителна способност, Sonos 5500 ехокардиограф, с високочестотен линеарен трансдюсер 3-11 MHz.  
 
Общата каротидна артерия се изобразява надлъжно чрез B-mode техника в три различни проекции: предна-коса, странична и задна-коса при оптимална визуализация на ендотелния слой на съдовата стена. Използва се възможно най-слабото усилване, необходимо за ясно изобразяване на граничните повърхности лумен-интима и медия-адвентиция. Като място за измерване на ИМД използваме далечната стена на общата каротидна артерия, 10 mm проксимално от бифуркацията. От крайния анализ се изключват пациенти с наличие на атеросклеротична плака в посочената област, дефинирана като ограничена зона на фокално увеличена дебелина на стената (>1 mm). На дълбочина най-често 3 cm се записва в продължение на няколко секунди максимално увеличен образ на общата каротидна артерия във всяка една проекция, билатерално, ендовременно с ЕКГ сигнал.  
 
Измерване  
Теледиастолен образ (началото на R-зъбеца на ЕКГ) на общата каротидна артерия се прехвърля към компютър, където с помощта на автоматична програма IMT.LAB v 2.0, Medica Soft, Франция се измерва ИМД. За всеки един от образите се провежда отделна калибрация на програмата и ръчно се определя участъка, където искаме да бъде измерена ИМД. Компютърният алгоритъм измерва ИМД с точност до 0.001 mm и представя резултатите като средна стойност за ИМД в посочения участък, 95% конфиденциален интервал (КИ), стандартно отклонение (СО) и индекс на качество, който отразява каква част от точките в дефинираната област са подходящи за извършване на измерване. За по-нататъшен анализ включваме единствено образи с индекс на качество ≥50%.  
ИМД за всеки пациент се определя като средна аритметична стойност от шест измервания: средна ИМД във всяка една от трите проекции за дясната и лява каротидна артерия.  
 
Статистика  
Разпределението на количествените променливи изследвахме с помощта на теста на Kolmogorov-Smirnov. Нормално разпределените данни са представени като средна стойност и стандартно отклонение ( ±СО), докато данни с различно от нормалното разпределение ? като медиана и отстояние между квартилите (разлика между 25-ия и 75-ия персентил). Качествените променливи са представени като процентно съотношение. Корелационната зависимост между КМВД и ИМД изследвахме с помощта на Pearson корелационен коефициент за нормално разпределени данни и с помощта на Spearman?s rho корелационен коефициент при липса на нормално разпределение. Използвахме частичен корелационен анализ за установяване на зависимостта между КВМД и ИМД при отчитане на демографските характеристики, рисковите фактори, наличието на стенокардна симптоматика, преживян миокарден инфаркт, наличието на ангиографски значима ИБС, брой засегнати епикардни коронарни артерии, процент стеноза на коронарните артерии и групова принадлежност. Чувствителността и специфичността за КМВД и ИМД оценихме с помощта на ROC (receiver operator characteristics) криви. Площта под кривата (AUC - area under the curve) беше определена с помощта на непараметрични методи. Чувствителността и специфичността на работната ЕКГ проба се оцени с помощта на оценка на риска при кростабулационна процедура. Истински и фалшиво отрицателните резултати по отношение на работната проба бяха определени само на базата на пациенти с проведена КАГ и без наличие на значими коронарни стенози. Изчислихме позитивната предсказваща стойност (ППС) на диагностичните тестове с помощта на формулата: ППС = (чувствителност * честота на състоянието) / {чувствителност * честота + (1 ? специфичност) * (1 ? честота)}. За негативната предсказваща стойност (НПС) използвахме: НПС = {специфичност * (1 ? честота на състоянието)} / {специфичност * (1 ? честота) + (1 ? чувствителност) * честота)}. Резултатите за КМВД и ИМД в различните групи сравняваме с помощта на t тест за независими променливи при нормално разпределение на данните и с Mann-Whitney U тест при липса на такова разпределение. Стойности на p<0.05 се приемат като статистически значими. Всички анализи са проведени с помощта на SPSS версия 13.0 за Windows.  
 
Резултати  
Пациенти
 
Пациентите бяха разделени на пет групи както следва: група 1: пациенти с наличие на рискови фактори за развитие на атеросклероза (при тях не е провеждана КАГ) ? 36 пациенти (17.14%); група 2: пациенти със стенокардна симптоматика и негативен работен тест (при ограничена част от тези пациенти е проведена КАГ) ? 33 пациенти (15.71%); група 3: наличие на индуцируема миокардна исхемия, без значими коронарни стенози ? 49 пациенти (23.33%); група 4: наличие на ангиографски значима коронарна атеросклероза (стеноза ≥50% на поне един епикарден коронарен съд) ? 40 пациенти (19.05%); група 5: преживян значим сърдечно-съдов инцидент (MACE - major adverse cardiovascular event) ? миокарден инфаркт или исхемичен мозъчен инсулт ? 52 пациенти (24.76%).  
Ангиографски значима коронарна атеросклероза се приема при наличие на ≥50% стеноза на поне един епикарден коронарен съд. При липса на такава находка отнасяме пациентите към групата без значима коронарна атеросклероза. В тази група са включени също така и пациенти без проведена КАГ ? например пациенти без стенокардна симптоматика или без данни за индуцируема исхемия по време на работната проба.  
 
Сравнение на КМВД и ИМД между различните групи  
При пациенти с ангиографски значима ИБС стойностите на КМВД ( ± СО) са 2.70% ± 2.69%. При сравнение с пациентите без значима коронарна болест (КМВД ? 8.12%±5.09%) се наблюдава статистически значима разлика в стойностите на КВМД между двете групи ? p<0.001. Резултатите по отношение на ИМД са подобни: ( ± СО) при пациенти със и без ангиографски значима ИБС, съответно 0.878 mm ± 0.169 mm и 0.761 mm ± 0.161 mm, p<0.001.  
Средните стойности с 95% КИ за КМВД и ИМД при различните подгрупи пациенти са представени съответно на Фиг. 1 и Фиг. 2. Наблюдава се статистически значима разлика за стойностите на КМВД и ИМД между следните групи пациенти: 1 и 4; 1 и 5; 2 и 4; 2 и 5; 3 и 4; 3 и 5 (p<0.01). По отношение на КМВД установихме също така и значима разлика в стойностите между групи 1 и 3 (p=0.028). Между групи 1 и 3 за стойностите на ИМД, както и между групи 1 и 2, 2 и 3 или 4 и 5 по отношение и на двата метода не се установява статистически значима разлика в стойностите.  
 
При сравнение на пациентите с едно-, дву- и триклонова коронарна болест не намерихме значима разлика в стойностите на КМВД и ИМД. Налице бе единствено гранична статистическа значимост (p=0.04) за стойностите на КМВД между пациентите с дву- и триклонова коронарна болест. Установихме обаче значително по-високи стойности за КМВД и по-ниски стойности за ИМД при сравнение на пациентите с минимални или без коронарни стенози с пациентите с едно-, дву- или триклонова коронарна болест (p<0.001 за КМВД и р<0.01 за ИМД).  
 
Корелационна зависимост КМВД и ИМД  
За цялата изследвана група пациенти се установи статистически значима (p<0.001) обратно пропор¬ционална корелационна зависимост между стойностите на КМВД и ИМД. Стойността на корелационния коефициент на Pearson обаче (-0.255) показва, че въпреки линейната зависимост между двата показателя, връзката между тях е относително слабо изразена. При анализ в отделните групи пациенти (от 1 до 5) корелационната зависимост между КВМД и ИМД губи своята статистическа значимост.  
При контролиране за демографските характеристики и рискови фактори за цялата група пациенти се наблюдава значима обратно пропорционална корелационна зависимост между стойностите на КМВД и възрастта, пола (жените имат по-високи стойности за КВМД) и наличието на захарен диабет. Не се установява връзка между стойностите на КМВД и индекса на телесна маса, наличието на артериална хипертония, дислипидемия и тютюнопушене. Стойностите на ИМД показват право пропорционална статистически значима зависимост с възрастта, пола (жените са с по-ниски стойности за ИМД), наличието на артериална хипертония и тютюнопушене в настоящия момент и не показват връзка с индекса на телесна маса, наличието на захарен диабет или дислипидемия и тютюнопушене в миналото. Нито един от демографските характеристики или рисковите фактори не повлиява корелационната зависимост между КМВД и ИМД.  
Наличието на ангина пекторис е в обратно пропорционална зависимост със стойностите на КМВД, а анамнестичните данни за преживян миокарден инфаркт са обратно пропорционално свързано със КВМД стойностите, както и право пропорционално свързано с ИМД стойностите. Нито едно от тези състояния не повлиява корелационната зависимост между КМВД и ИМД.  
При отчитане наличието на ангиографски значима ИБС, брой на засегнати коронарни артерии и процент стеноза на коронарните артерии наблюдаваме статистически значима зависимост между всеки един от тези показатели със стойностите на КВМД (обратно пропорционална) и стойностите на ИМД (право пропорционална). След контролиране за влиянието на посочените показатели зависимостта между КМВД и ИМД губи своята статистическа значимост.  
 
Прогностично значение на КМВД и ИМД  
Според проведения ROC анализ стойности на КВМД≤4.4% имат 74% чувствителност и 73% специфичност с ППС 89.2% и НПС 48.3% по отношение наличието на значима коронарна атеросклероза, докато стойности ≤5.6% имат 88% чувствителност и 44% специфичност с ППС 82.5% и НПС 55% (Фиг. 3).  
ROC кривите по отношение на ИМД показват, че стойности ≥0.8mm имат чувствителност от 71%, специфичност от 67%, ППС 86.6% и НПС 43.5% за наличие на ангиографски значима коронарна стеноза, а стойности ≥0.71 mm имат 88% чувствителност и 40% специфичност с ППС 81.5% и НПС 52.6% (Фиг. 4).  
 
Дискусия  
В настоящото проучване са изследвани 210 пациенти с различна степен на развитие на ИБС. В тази група откриваме статистически значимо по-ниски стойности за КМВД и по-високи стойности за ИМД едва при наличието на напреднала коронарна атеросклероза. Стойностите на КМВД и ИМД са в обратно пропорционална зависимост за цялата изследвана група, но връзката между тях е слабо изразена. При подгрупов анализ зависимостта между променливите губи своята статистическа значимост. Стойностите на КМВД са в обратно пропорционална зависимост от възрастта, пола, наличието на захарен диабет, стенокардна симптоматика, преживян миокарден инфаркт, наличието на ангиографски значима коронарна атеросклероза, брой засегнати коронарни артерии и процент стеноза на коронарните артерии. Стойностите на ИМД са в право пропорционална зависимост от възрастта, пола, наличието на артериална хипертония, тютюнопушене в настоящия момент, преживян миокарден инфаркт, наличието на ангиографски значима коронарна атеросклероза, брой засегнати коронарни артерии и процент стеноза на коронарните артерии. След отчитане влиянието на фактори, като наличието на ангиографски значима коронарна атеросклероза, брой засегнати коронарни артерии и процент стеноза на коронарните артерии за цялата изследвана група, зависимостта между КМВД и ИМД губи своята значимост.  
 
Стойности на КМВД ≤4.4% имат 74% чувствителност и 73% специфичност с ППС 89.2% и НПС 48.3%, а стойности на ИМД ≥0.8mm показват чувствителност 71%, специфичност 67%, ППС 86.6% и НПС 43.5% по отношение наличието на ангиографски значима ИБС.  
 
И двата метода, които използваме, са неинвазивни, сравнително лесни за провеждане и с благоприятно съотношение цена/полза. Някои проучвания обаче поставят под съмнение достоверността и повтаряемостта на получените резултати при провеждането на КМВД (Sejda 8). По тази причина ние проверихме вариабилността на резултатите за КМВД, както беше споменато по-рано (Simova 7). Въвеждането на програмни продукти за автоматично измерване на ИМД значително повишава достоверността на получените резултати (Secil). По тази причина не сме проверявали вариабилността в измерването на ИМД между различни изследователи, а за достоверност на резултатите разчитахме на точното спазване на протокола при изображението на артерията.  
 
Корелационната зависимост между КМВД и ИМД, както и тяхното прогностично значение, са обект на няколко проучвания. Статистически достоверна обратно пропорционална зависимост между тези показатели се установява при значителна група доброволци (2109) на възраст от 24 до 39 години без сърдечно-съдово заболяване (Juonala), при 122 пациенти със стенокардна симптоматика, но без значими коронарни промени (Enderle) и при пациенти с напреднала коронарна атеросклероза (Matsushima). Други две проучвания обаче (Irace, Yan) не откриват статистически значима зависимост между стойностите на КМВД и ИМД при повече от 1 600 пациенти без сърдечно-съдово заболяване, което се потвърждава и от нашите резултати.  
 
Сравнявайки стойностите на КМВД и ИМД при пациенти с различни по степен стенози на коронарните артерии, Furumoto и сътрудници установяват значимо по-ниски КМВД стойности при наличието на стеноза ≥50%, докато стойностите на ИМД са достоверно увеличени едва при пациенти със стеноза ≥90% (ref). Друга група изследователи намират, че при пациенти с ≥50% стеноза на поне един епикарден коронарен съд стойностите на КМВД са статистически значимо по-ниски, а на ИМД ? по-високи в сравнение с пациентите с минимални или без промени по коронарните артерии (Enderle). Авторите доказват, че стойности за КВМД ≤4.5% имат 71% чувствителност и 81% специфичност за наличието на ангиографски значима ИБС. Посочените резултати са значително близки до получените в настоящото проучване. За ИМД не се намира подобна разграничителна стойност.  
 
Проведено е и проучване (Matsushima), което доказва подобна или дори по-добра прогностична точност за КМВД и ИМД в сравнение с работната ЕКГ проба по отношение наличието на значима коронарна атеросклероза (ref).  
 
Противоречието в тези проучвания е значително и по тази причина си поставихме за цел да изясним ролята на КМВД и ИМД при пациенти с различна степен на развитие на ИБС. Слабо изразената и непостоянна корелационна зависимост между двата показателя показва, че всеки един от тях притежава индивидуална значимост при диагностичната оценка на пациента. Това се потвърждава също така и от възможността за дефиниране на точно определени разграничителни стойности (≤4.4% за КМВД и ≥0.8 mm за ИМД), които показват приемлива чувствителност, специфичност, ППС и НПС по отношение наличието на ангиографски значима ИБС  
 
Възможно ограничение на настоящото проучване е фактът, че при ROC анализът пациентите с рискови фактори, но без стенокардна симптоматика и пациентите със стенокардна симптоматика, но с отрицателен работен тест се отнасят към групата пациенти без значима ИБС. Както беше вече споменато, тези пациенти не са подложени на КАГ. Съществува известна, макар и малка вероятност, някои от тези пациенти да имат по-значими промени по коронарните артерии. Вярваме обаче, че даже и ако съществуваха, подобни редки случаи не биха повлияли значимо формата на ROC кривите и не биха променили прогностичното значение на КМВД и ИМД.  
 
Заключение  
Резултатите от настоящото проучване могат да бъдат обобщени по следния начин:  
1. При пациенти с напреднала коронарна атеросклероза стойностите на КМВД са по-ниски, а на ИМД ? по-високи в сравнение с пациенти с рискови фактори, пациенти със стенокардна симптоматика и отрицателен работен тест и пациенти с положителен работен тест и минимални промени по коронарните артерии;  
2. Стойностите на КМВД и ИМД показват слабо изразена обратно пропорционална зависимост по между си, която губи своята статистическа значимост при подгрупов анализ и след корекция за наличието на ангиографски значима коронарна атеросклероза, брой засегнати коронарни артерии, процент стеноза на коронарните артерии и групова принадлежност;  
3. Стойности за КМВД≤4.4% и стойности за ИМД≥0.8 mm имат способността да предсказват в известна степен наличието на ангиографски значима коронарна атеросклероза.  
 
 
КНИГОПИС:
 
1.   Celermajer DS, Sorensen KE, Gooch VM et al: Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet 1992:340:1111?1115.  
2.   Pignoli P, Tremoli E, Poli A, Oreste P, Paoletti R. Intimal plus medial thickness of the arterial wall: a direct measurement with ultrasound imaging. Circulation 1986; 74(6):1399-406.  
3.   Matsushima Y, Takase B, Uehata A, et al. Comparative predictive and diagnostic value of flow-mediated vasodilation in the brachial artery and intima media thickness of the carotid artery for assessment of coronary artery disease severity. Int J Cardiol 2007; 117(2):165-72.  
4.   Irace C, Fiaschi E, Cortese C, Gnasso A. Flow-mediated vasodilatation of the brachial artery and intima-media thickness of carotid artery in never-treated subjects. Int Angiol 2006; 25(3):274-9.  
5.   Enderle M-D, Schroeder S, Ossen R, et al. Comparison of peripheral endothelial dysfunction and intimal media thickness in patients with suspected coronary artery disease. Heart 1998; 80:349-354.  
6.   Corretti M, Anderson T, Benjamin E, et al. Guidelines for the ultrasound assessment of endothelial-dependent flow-mediated vasodilation of the brachial artery. A report of the International Brachial Artery Reactivity Task Force. J Am Coll Cardiol 2002; 39:257-265.  
7.   Simova I, Nossikov A, Denchev S. Interobserver and intraobserver variability of flow mediated vasodilatation of the brachial artery. Echocardiography (in press) 2007; (OnlineEarly Articles) doi: 10.1111/j.1540-8175.2007.00552.  
8.   Sejda T, Pit'ha J, Svandova E, et al: Limitations of non-invasive endothelial function assessment by brachial artery flow-mediated dilatation. Clin Physiol Funct Imaging. 2005:25(1):58-61.  
9.   Secil M, Altay C, Gulcu A, Cece H, Goktay AY, Dicle O. Automated measurement of intima-media thickness of carotid arteries in ultrasonography by computer software. Diagn Interv Radiol. 11, 2005, 2, 105-8.  
10.   Juonala M, Viikari JS, Laitinen T, Marniemi J, Helenius H, Rönnemaa T, Raitakari OT. Interrelations between brachial endothelial function and carotid intima-media thickness in young adults: the cardiovascular risk in young Finns study. Circulation 2004; 110(18):2918-23.  
11.   Yan RT, Anderson TJ, Charbonneau F, Title L, Verma S, Lonn E. Relationship between carotid artery intima-media thickness and brachial artery flow-mediated dilation in middle-aged healthy men. J Am Coll Cardiol 2005; 45(12):1980-6.  
12.   Furumoto T, Fujii S, Saito N, Mikami T, Kitabatake A. Relationships between brachial artery flow mediated dilation and carotid artery intima-media thickness in patients with suspected coronary artery disease. Jpn Heart J 2002; 43(2):117-25.
 
 
 
Таблица 1. Демографска характеристика и разпределение на рисковите фактори  

Клиничен показател

Разпределение
n = 210

Възраст ? средна стойност ± СО

60.52 (±10.39)

Жени ? n (%)

84 (40%)

Индекс на телесна маса ?
средна стойност ± СО

28.65 (±4.16)

Артериална хипертония ? n (%)

188 (89.5%)

Захарен диабет ? n (%)

50 (23.8%)

Дислипидемия ? n (%)*

157 (79.3%)

Настоящи пушачи ? n (%)

36 (17.1%)

Бивши пушачи ? n (%)

124 (59%)

 
 
* липсват данни за 12 пациента  
СО ? стандартно отклонение  
 
Таблица 2. Клинична характеристика на пациентите по отношение на ИБС.  

Ангина пекторис ? n (%)

146 (69.5%)

Преживян миокарден инфаркт ? n (%)

46 (21.9%)

Проведена работна проба ? n (%)*

111 (52.86%)

Положителна работна проба ? n (%)

89 (80.18%)

Проведена КАГ ? n (%)

157 (74.8%)

Значима ИБС ? n (%)**

90 (42.9%)

 
 
* почти всички пациенти, подложени на КАГ, имат проведена работна проба; в окончателния анализ включваме само пациенти с Тредмил тест, проведен в клиниката.  
** ≥50% стеноза на поне един епикарден коронарен съд.  
 
 
 
Фигура 1. Средни стойности за КМВД с 95% конфиденциален интервал при различните групи. MACE (major cardiovascular adverse event) ? значими сърдечно-съдови събития; CI (confidence interval) ? конфиденциален интервал.  
 
 
 
Фигура 2. Средни стойности за КМВД с 95% конфиденциален интервал при различните групи. MACE (major cardiovascular adverse event) ? значими сърдечно-съдови събития; CI (confidence interval) ? конфиденциален интервал.  
 
 
 
Фигура 3. ROC крива за стойностите на КМВД с площ под кривата (AUC) и 95% КИ за AUC.  
 
 
 
Фигура 4. ROC крива за стойностите на ИМД с площ под кривата (AUC) и 95% КИ за AUC.