ОЧАКВАЙТЕ ПРЕЗ НОЕМВРИ
БРОЙ 10/2014
Следващият брой на сп. Мединфо ще ви запознае с разнообразни и полезни статии от областта на инфекциозните болести.
ТЕМА НА БРОЯ:
Инфекциозни болести
БРОЙ 7/2009
 
Рак на простатата – съвременна диагностика и лечение

Д-р Цветин Генадиев, проф. д-р Петър Делийски
Клиника по Урология, УБ „Лозенец” – гр. София

Ракът на простатната жлеза се развива най-често при мъже над 50-годишна възраст. Поради това, че произхожда предимно от периферната зона на жлезата, оплакванията от нарушено уриниране настъпват късно. След откриването и въвеждането на простатоспецифичния антиген (ПСА) в диагностичната практика започна т.нар. „ПСА ера” в медицината. Простатоспецифичният антиген е единственият органоспецифичен туморен маркер в медицината. Промяната на неговата стойност е изключително важна за диагностицирането на промените в простатата.  
 
Диагностика  
Диагностиката на простатната жлеза включва изследване на ПСА, ректално дигитално изследване на простатата (ДРИП) и трансректална ехография. Абдоминалната ехография не е метод за диференциална диагностика на доброкачествена хиперплазия или карцином на простатата.  
 
ПСА  
Изследването на простатоспецифичния тотален антиген за мъжете след 45-годишна възраст е задължително веднъж в годината. При мъже, които имат баща с доказан простатен карцином, изследването на ПСА трябва да започне след 40-годишна възраст. Важно е да се знае, че при тях граничната нормална стойност на ПСА тотален се приема да е 2.5 ng/ml, при нормална горна граница 4.0 ng/ml.  
 
ПСА тотален и ПСА свободен  
През последните години се изследват и други фракции на простатоспецифичния антиген, като в практиката най-често се изследва свободната фракция или free PSA.  
 
Свободната фракция отразява доброкачествената компонента в простатата. Съпоставянето между свободния и тоталния ПСА представлява т.нар. ПСА съотношение. То е определена стойност, която не е лабораторна единица. Тази стойност се определя от резултатите от диагностиката на всяка клиника. Процесът е следният: изследва се ПСА тотален и свободен, при съмнение за карцином се извършва биопсия на простатата. След извършване на достатъчен брой случаи се анализира при какви стойности на съотношението се открива карцином и при какви - доброкачествена простатна хиперплазия (ДПХ). Така се определят стойностите на съотношението, при които пациентът трябва да се подложи на биопсия поради високия риск да се открие карцином. Също така се определят стойностите на съотношението свободен/тотален ПСА, при които пациентът може да остане под наблюдение, ако при ДРИП няма съмнение за карцином. В нашата клиника този проблем се проучва от 2002-2003 г. и ние имаме определени стойности на съотношението[1,3]. Това предпазва редица пациенти от ненужна простатна биопсия. От друга страна насочва по-точно към повторна биопсия, ако при първата не е открит карцином, а съотношетието продължава да се задържа съмнително за карцином.  
 
Биопсия на простатната жлеза  
ПСА, ДРИП и трансректалната ехография са основните диагностични методи на простатната жлеза в урологичната практика. Основен доказателствен метод е простатната биопсия. Това е рутинна манипулация. Световен стандарт е да се извършва с трансректална ехография и под такъв контрол да се отнеме материал с пункционна игла. Най-широко разпространена е т.нар. секстантна биопсия – простатата се разделя на шест зони, като всяка от тях се пунктира. Тази манипулация се извършва в нашата клиника от 2003 г. Тя е амбулаторна, не налага анестезия или хоспитализация. Техниката на извършването й е щадяща и краткотрайна, което осигурява добър комфорт на пациента. Профилактика с антибиотик за 10 дни, поради често откривания хроничен простатит. Освен това този антибиотичен курс предпазва тъканите от сраствания, което е важно за една последваща радикална простатектомия[5].  
 
Лечение на рака на простатата  
В световната медицина има доказани и експериментални методи за лечение на рака на простатата. Доказани лечебни методи са: радикална простатектомия, лъчетерапия, брахитерапия и хормонална терапия. Преди въвеждането на ПСА в диагностиката на простатната жлеза пациентите много често се диагностицираха в напреднал стадий на карцинома. Основен предсказващ метод за стадия на заболяването е тотален ПСА и хистологичната степен от простатната биопсия. При ПСА до 10 ng/ml и хистологична степен – сбор по Gleason 6 от биопсията, вероятността за метастази е около 1%. Това са пациенти с нисък риск за метастази и с добра прогноза на лечението. При стойност на ПСА 20 ng/ml и сбор по Gleason 7 от биопсията, вероятността за метастази нараства от 2 до 17%. Това е втората граница на пациенти с риск за метастази. След тази стойност на ПСА вероятността за локално авансиране извън простатната капсула или за далечни метастази нараства значително. Ето защо пациенти след тази граница се определят с висок риск и се преценява методът на лечение.  
 
Според световната медицина радикалната простатектомия се извършва при пациенти с простатен карцином в начален стадий и очаквана преживяемост 10 години. Алтернатива на радикалното лечение е лъчетерапията или брахитерапията. Хормоналната терапия при начален карцином и очаквана преживяемост над 10 години не е метод на трайно лечение. Известно е, че около 15% от карциномните клетки са хормоналнорезистентни. Освен това хормоналната терапия нарушава значително качеството на живот на мъжа, както и неговото самочувствие, независимо дали е оперативна (орхиектомия) или инжекционна.  
 
Внимание заслужава радикалната простатектомия поради усъвършенстването на метода през последното десетилетие. Навреме извършената операцията дава възможност за запазване на еректилните нерви. Инконтиненцията на урината вече не е проблем за тази оперативна техника. От 2005 г. в нашата клиника радикалната простатектомия се извършва лапароскопски, а от 2008 г. и екстраперитонеално. Следоперативната болка е незначителна, не се налага кръвопреливане, пациентите се възстановяват за сравнително кратко време[2,4].  
 
Заключение  
Простатната жлеза е третият по честота рисков орган за развитие на карцином при мъже над 50-годишна възраст. Единственият в медицината специфичен туморен скринингов маркер е простатоспецифичният антиген. Той трябва да се изследва при всеки мъж на възраст над 50 години веднъж в годината. При мъже с наследствена предиспозиция към простатен карцином ПСА да се изследва след 40-годишна възраст, като норма за горна граница се приема стойност от 2.5 ng/ml. При повишен тотален ПСА трябва да се изследва и свободен ПСА, като се взема предвид съотношението свободен/тотален ПСА. При показания да се извършва трансректална пункционна биопсия под трансректален ехографски контрол. При откриване на простатен карцином в ранен стадий пациентът има възможност да избере метод на лечение. За мъже с очаквана преживяемост 10 години и с начален рак на простатата метод на избор е радикалната простатектомия. При извършване на ендоскопска (лапароскопска) радикална простатектомия следоперативната болка е незначителна, кръвопреливане не се налага, ограниченията във физическите натоварвания са за по-кратък период от този при класическата операция.  
 
 
КНИГОПИС:
 
1. Бончева М, Генадиев Цв., Петров П, Н. Халачев, Д. Гайдаров, Е. Наков, Диагностична чувствителност и диагностична специфичност на ПСА съотношение, Мединфо, бр. 7; 9-10:2005.  
2. Генадиев Цв., Гайдаров Д., Велева В., Ендоскопска екстраперитонеална радикална простатектомия – първи резултати, Уронет 1/2009; 5-7.  
3. Цветин Генадиев, Маргаритка Бончева*, Петър Петров, Съотношението свободен-тотален простатоспецифичен антиген в диагностиката на простатния карцином, Урология, том 12 брой 4/2006, 118-121.  
4. Цв. Генадиев, Д. Гайдаров, В. Велева, П. Петров, Лапароскопска радикална простатектомия – първи случаи в нашата практика, Медицински преглед (хирургични заболявания), 10-16; 4/2007.  
5. Цветин Генадиев, Даниел Гайдаров, Валя Велева, Петър Петров, Трансректална ултразвукова пункционна биопсия на простатата, Съвременна медицина 5-6/2007; 38-41.