ОЧАКВАЙТЕ ПРЕЗ АВГУСТ
БРОЙ 7/2014
Следващият брой на сп. Мединфо ще ви запознае с разнообразни и полезни статии от областта на неврологията и психиатрията.
ТЕМА НА БРОЯ:
Неврология и Психиатрия
БРОЙ 8/2009
 
Поведение при деца и юноши със затлъстяване

Доц. д-р Мая Константинова, д.м.
Клиника по ендокринология, диабет и генетика
СБАЛДБ – гр. София

Eпидемията от затлъстяване, стартирала преди повече от 40 години, постепенно обхвана и детската и юношеска възраст. В индустриалните страни честотата на затлъстяването сред възрастните е между 14 и 20%, като е налице тенденция за непрекъснато нарастване. Според данни на СЗО в света има над 22 милиона деца под 5-годишна възраст с наднормено тегло. В САЩ 10% от децата в предучилищна възраст са затлъстели и се счита, че половината от тях имат нарушен глюкозен толеранс[7]. В Европа също се наблюдава невиждано досега значително нарастване на честотата на затлъстяване. В Англия и Уелс честотата на затлъстяване е нарастнала с 21% през 2000 г. спрямо тази през 1990 г.[7]. Тъй като генетичният пул не се е променил за последните 50 години, през които нарастна честотата на затлъстяването, налага се идеята за промяна във взаимодействието между гените и външната среда. Единодушно е мнението, че основната причина е в променения начин на живот през последните 50 години, с повишен внос и намален разход на енергия. Ето само няколко примера за променения начин на живот през последните няколко десетилетия (Табл. 1).  
 
Табл. 1. Промяна в начина на живот  

Енергиен внос – евтина и достъпна храна

Енергиен разход – все повече собственици на превозни средства

По-голям достъп до храна:
Супермаркети
Фризери
Заведения за бързо хранене

Промяна в начина на работа
Машини
Поточни линии
Компютри

Промяна в състава на храната
Повишено съдържание на мазнини
Повишено съдържание на рафинирана захар
Намалено съдържание на сложни въглехидрати
Повече алкохол

Машини, улесняващи ежедневието
Перални машини
Миялни машини
Дистанционно управление
Безжични телефони

Промяна в хранителните навици
Повече междинни закуски
По-малко „семейни” трапези
По-големи порции храна

Застоял начин на живот и забавления
Телевизия
Компютърни игри
Асансьори
Ескалатори

Децата
Цел за хранителната индустрия
По-голяма самостоятелност при избора на храна

По-малко ходене пеш до училище
Намален спорт в училище

 
 
Здравните рискове от затлъстяването са много добре познати и доказани. Те нарастват при по-високостепенно затлъстяване, както и при централното или т.нар. висцерално затлъстяване. Последното се доказва чрез измерване размера на талията (норми за талията за детската възраст в България са в процес на публикуване).  
 
Усложнения  
Данните от световните проучвания в областта на превантивната кардиология показват освен нарастващата честота на детското затлъстяване, нарастваща честота и на усложненията му, които се установяват още в детската възраст – особено тип 2 диабет и артериална хипертония. Няма съмнение, че метаболитният синдром стартира в детската възраст и се формулира от следната асоциация[2,14]:  
   Артериална хипертония;  
   Тип 2 захарен диабет/нарушен глюкозен толеранс;  
   Абдоминално затлъстяване;  
   Хипер/дислипопротеинемия: триглицериди над 1.7 mmol/l, холестерол от високоплътностните липопротеини (HDL-холестерол) под 1.0 mmol/l за мъжки пол и под 1.3 mmol/l за женски пол;  
   Хиперурикемия;  
   Микроалбуминурия;  
 
Независимо от това дали е в рамките на метаболитен синдром или не, детското затлъстяване предизвиква сериозни усложнения, засягащи всички органи и системи.  
     
Тип 2 диабет е едно от най-честите усложнения. По данни на САЩ понастоящем 9.3% от възрастното население е с тип 2 диабет, а 26% - с нарушен глюкозен толеранс, определен чрез плазмената глюкоза на гладно между 5.6 и 7.0 mmol/l. Установена е значима зависимост от индекса на телесна маса (ИТМ или BMI).  
 
През последните години много актуален е проблемът за чернодробните усложнения от затлъстяването и свързаната с него хипер/дислипидемия. Липидната акумулация в черния дроб нарушава нормалната му структура и функция. Наличието на повишени липидни нива може да предизвика възпаление – неалкохолна чернодробна стеатоза, която може да прогресира до цироза, а последната – до хепатоцелуларен карцином.  
Педиатрите се срещат все по-често и с фатални усложнения на тежкостепенното и продължително затлъстяване – застойна сърдечна недостатъчност, аритмии, предсърдни фибрилации, дилатативна кардиомиопатия, внезапна смърт, обструктивна сънна апнея[7].  
 
Диагноза  
Ключът за подобряване на прогнозата е ранната и точна диагноза. При всяко затлъстяло дете е необходимо да се отговори на въпроса към коя от трите категории затлъстяване принадлежи: Синдромно, Вторично или най-честото, наричано по-рано “Конституционално-екзогенно”, а сега – “Просто затлъстяване” (и един от основните признаци на метаболитния синдром).  
 
Кога трябва да се подозира синдромно затлъстяване? Най-честите синдроми, включващи затлъстяване са характеризирани в Табл. 2. През последното десетилетие се разграничиха и някои нови генетични синдроми, свързани с мутации в гените, кодиращи невротрансмитери/хормони, участващи в регулацията на апетита, като вроден лептинов дефицит, лептин-рецепторен дефицит, дефицит на про-опиомеланокортин (POMC), мутация в рецептор 4 за меланокортин. Вече са достъпни молекулярни генетични изследвания за голяма част от тези нови заболявания[1,3,4,5,6,8,9,10,11,12,16]. Лечението с лептин при доказан лептинов дефицит е изключително успешно, а надеждите на изследователите са да се провежда етиологично (заместително) лечение при все повече идентифицирани генетични синдроми със затлъстяване.  
 
Табл. 2. Диференциална диагноза на синдромите със затлъстяване  

Синдром

Клинична характеристика

Изоставане в развитието или дисморфични признаци

 

Prader-Willi syndrome

Хипотония, трудно хранене в ранна възраст, след което хиперфагия, нисък ръст, хипогонадотропен хипогонадизъм

Fragyle X syndrome

Хиперкинетично поведение, макро-орхидизъм, големи уши, прогнатия, писклив глас

Laurence-Moon-Bardet-Biedl syndrome

Аномалии на крайниците (шестопръстие), пигментна ретинопатия, хипогонадизъм и аномалии на бъбреците или функционално нарушение на бъбречната функция

Cohen syndrome

Проминиращи централни резци, офталмопатия и микроцефалия

Наследствена остеодистрофия на Albright

Нисък ръст, брахидактилия, ектопични мекотъканни калцификати и хормонална резистентност (паратиреоиден хормон)

Wilson-Turner syndrome

По-дебела и изпъкваща месеста част на крайните фаланги на пръстите, гинекомастия

Borjeson–Fossman–Lehmann syndrome

Хипогонадизъм, големи уши, гинекомастия

Дефицит на В-рецептора за тирозинкиназа

Тежка хиперфагия, нарушения в говора и езика

Аngelman syndrome

Обезитет, мускулна хипотония, умствено изоставане

Синдроми с нормално развитие
и без дисморфизъм

 

Alström syndrome

Ретинална дистрофия и фотофобия, невросензорна глухота, захарен диабет, кардиомиопатия, хиперлипидемия, нарушения в бъбречната и чернодробна функция

Ulnar-mammary syndrome

Улнарни дефекти, забавен пубертет, хипопластични гръдни зърна

Лептинов дефицит

Централен хипотиреоидизъм, хипогонадотропен хипогонадизъм, ексцесивно затлъстяване и чести инфекции

Лептин-рецепторен дефицит

Централен хипотиреоидизъм, хипогонадотропен хипогонадизъм, ексцесивно затлъстяване

POMC дефицит

АКТХ – дефицит, рижа коса, бледа кожа, лекостепенен централен хипотиреоидизъм

Дефицит на прохормон-конвертаза - 1

Неонатална диария, рекурентна хипогликемия и глобална ендокринна дисфункция

Меланокортин-4 рецепторен дефицит

Повишен ръст и повишена немастна маса (lean body mass)

 
 
Вторично затлъстяване  
Като вторично се обособява затлъстяването при някои ендокринни заболявания, както и при патологични процеси в централната нервна система, нарушаващи централната регулация на апетита.  
 
Ендокринно затлъстяване:  
- Хипотиреоидизъм - изследване на тиреоидните хормони ТТХ и Т4/свободен тироксин, Т3/свободен трийодтиронин. Ехографията на щитовидната жлеза е достъпен и неинвазивен метод, влизащ в панела на рутинните изследвания при съмнение за тиреоидно нарушение;  
Хиперкортизолизъм (Кушинг синдром/болест – изследват се кортизолов ритъм, свободен кортизол в 24-часова урина, АКТХ, костна възраст, растежна скорост, КАТ/ЯМР на ЦНС), надбъбреци;  
- Хипосоматотропизъм – костна възраст, растежна скорост, растежен хормон (два стимулационни теста), IGF-1, ЯМР на ЦНС;  
- Псевдохипопаратиреоидизъм – рядко заболяване, характеризиращо се с: нисък ръст, затлъстяване, къса шия, къса 4-та метакарпална кост, заоблено лице, изоставане в интелектуалното развитие, хипокалциемия. Нивото на паратиреоидния хормон е ниско;  
- Хиперинсулинизъм – при аденом на панкреаса. Изследват се базални и стимулирани инсулинови нива, които са повишени. Провеждат се КАТ/ЯМР на панкреасната жлеза.  
 
Процес в ЦНС:  
Необходимо е да се проведат следните изследвания:  
- Пълен очен статус с периметрия;  
- Рентгенография на череп с центраж на турското седло (калцификати = краниофарингеом);  
- КАТ/ЯМР на ЦНС – търсят се аномалии (напр. т.нар. “празно турско седло” - empty sella), малки тумори, левкемични инфилтрати и др.[15].  
 
Прогнозата на вторичното затлъстяване се определя от подлежащия процес, който го обуславя. Своевременната диагноза е в основата на успешното лечение. Голямата грижа на всеки педиатър и ендокринолог е да не се допусне пропуск в диагнозата на туморен процес в ЦНС или другите жлези с вътрешна секреция, който може да е фатален. Вероятните усложнения на оперативна интервенция, особено в областта на ЦНС, също влошават прогнозата. При ендокринното затлъстяване в резултат на хипотиреоидизъм или хипосоматотропизъм (без туморен процес), прогнозата е благоприятна поради възможност за медикаментозно лечение.  
 
Просто затлъстяване  
Това е най-честото затлъстяване, вземащо епидемични размери през последните десетилетия. Характеризира се с:  
   1. Подчертана фамилност за затлъстяване (или другите признаци на метаболитен синдром – диабет тип 2, артериална хипертония, хипер/дислипопротеинемия, сърдечно-съдови инциденти).  
   2. Възраст на поява – предпубертет и пубертет, но за съжаление се обхваща и все по-млада възраст. Провокиращ фактор (стрес - много често след адено-тонзилектомия).  
   3. Хранителни навици – злоупотреба с тестени и мазни храни (чипс, ядки, семки, майонеза, хайвер, сладки и тестени произведения) - това е ключът за лечението - промяна на хранителния режим.  
   4. Признаци на нарушен глюкозен толеранс/диабет – полиурия, полидипсия, сухи лигавици, възпалителни промени по половите органи.  
   5. Признаци на сърдечно-съдови нарушения – главоболие, умора, сърцебиене, задух.  
   6. Нарушения на съня – обструктивна/централна сънна апнея.  
   7. Ортопедични проблеми – болки, нарушена походка, изкривяване на долните крайници (Х- или О – байне);  
   8. Нарушена чернодробна функция/жлъчни пътища – ехография – стеатоза на черния дроб, повишени трансаминази.  
 
Статус: При статуса на пациентите със затлъстяване трябва да се обърне внимание на:  
1. Степен на затлъстяване, определящо до голяма степен прогнозата му. Използват се добре известните индекси: Индекс на телесна маса (Body mass index – BMI) или определяне на телесната маса (тегло) спрямо ръста. ВМІ = Тегло kg/ръст²/m. Изработени са персентилни криви за улеснение на преценката. ВМІ над 90 персентил за съответния пол и възраст е признак за наднормено тегло, а над 95 персентил – затлъстяване.  
2. Акантозис нигриканс – вече утвърден признак за наличие на инсулинова резистентност, корелиращ с тежестта й.  
3. Обиколка на талията - счита се, че талията при жени над 88 cm и при мъже над 102 cm определят андроидното затлъстяване. За българските деца предстои публикуване на нормативи за талия.  
4. Наличие на активни стрии – често срещани и при простото затлъстяване във връзка с т.нар. “функционален хиперкортизолизъм”. Независимо от това, при съчетание с артериална хипертония е задължително изключване на първичен или вторичен хиперкортизолизъм.  
5. Артериално налягане и пулсова честота (ускорена в резултат на типичната за затлъстяването симпатикотония).  
6.Промени в костно-ставния апарат.  
   7. Промени в чернодробната функция/стеатоза на черния дроб.  
Прогнозата на простото затлъстяване се определя от степента и продължителността на инсулиновата резистентост. Това налага да се провеждат изброените по-долу изследвания не само при диагнозата на затлъстяването, но и да се проследяват в динамика. Задължителните изследвания при всяко затлъстяване включват[13,17]:  
   1. Глюкозен толеранс и гликиран хемоглобин - HbA1c. Най-често препоръчваният тест през последните години е оралният глюкозо-толерантен тест с изследване на инсулиновата секреция.  
   2. Липиден статус - също абсолютно задължителен, често установяващ не само хипер-, но и дислипо-протеинемия, типична за метаболитния синдром.  
   3. Пикочна киселина - един от признаците за инсулинова резистентност.  
   4. Чернодробна функция – може да разкрие често срещаната при високостепенно и продължително затлъстяване неалкохолна чернодробна стеатоза, прерастваща с годините в цироза.  
   5. Микроалбуминурия – един от по-новите признаци на синдрома на инсулиновата резистентност. Често е налице при затлъстели пациенти с артериална хипертония, но без явен диабет. За разлика от пациентите с тип 1 диабет, при които микроалбуминурията е едно от късните усложнения, предшестващи диабетната нефропатия, при затлъстяване, тя често предшества появата на захарния диабет.  
     
Лечение на простото затлъстяване означава промяна в стила на живот на цялото семейство за цял живот!  
 
Рационалното хранене означава:  
1.
Съобразен с възрастта хранителен режим с правилно разпределение на хранителните ингредиенти, изключване на злоупотребата с кристална захар и животински мазнини.  
2. Правилно разпределение на хранителните порции – минимум 4-5 кратно хранене.  
3. Гладни диети са изключени в детската възраст.  
4. Десертът е плод в рамките на ½ до 1 хлебна единица според възрастта 3-4 пъти дневно.  
5. Не се ограничава приема на белтъчини, но се употребяват нискомаслени млека и постни меса.  
Ежедневната умерена двигателна активност - два пъти по 30-40 минути желан спорт (физическа работа) 7 пъти в седмицата са необходимо условие на рационалния начин на живот.  
 
Лечението на съпътстващите нарушения – диабет, артериална хипертония, хиперлипопротеинемия, хиперурикемия е задължително и подобрява прогнозата на живота.  
 
В детската възраст не се препоръчват медикаменти за намаляване на апетита, но има данни за приложението им при високо степенно морбидно затлъстяване с ИТМ над 40 кg/m² при пациенти над 16-годишна възраст.  
 
При липса на ефект има съобщения в литературата и за оперативно лечение на пациенти под 18 години.  
 
КНИГОПИС:
 
1. Clement K., C. Vaisse, N. Lahlou and al: A mutation in the human leptin receptor gene causes obesity and pituitary dysfunction. Nature 1998, 392: 398-401.  
2. Еisenmann JC. Secular trends in variables associated with the metabolic syndrome of North American children and adolescents: a review and synthesis. Am. J.Human Biology 2003, 15, 6, 786-94  
3. Farooqi IS, JM Keogh, GS Yeo, EJ Lank, T Cheetham, O´Rahilly: Clinical spectrum of obesity and mutations in the melanocortin 4 receptor gene. N Engl J Med 2003, 248:1085-1095.  
4. Farooqi S., T. Wanglesteen, S Collins et al: Clinical and molecular genetic spectrum of congenital deficiency of the leptin receptor. N Engl J 2007, 356 (3): 237 – 247.  
5. Farooqi IS, SO Rahilly: Monogenic human obesity syndromes. Recent Progress in Hormone Research 2004, 59: 409-424.  
6. Farooqi IS: The severely obese patient – a genetic work-up. Nature Clin. Practice Endocrinology & Metabolism  
7. Finer N.: Obesity. Clin. Med. 2003; 3, 23-27.  
8. Jackson RS, JW Creemers, S Ohagi et al.: Obesity and impaired prohormone processing associated with mutations in the human prohormone convertase 1 gene. Nature Genet 1997, 16, 303-306.  
9. Jackson RS, JW Creemers, Farooqi IS et al.: Small-intestine dysfunction accompanies the complex endocrinopathy of human proconvertase 1 deficiency. J. Clin Invest. 2003, 112, (10): 1550-1560.  
10. Krude H, Gruters A 2000 Implications of proopiomelanocortin (POMC) mutations in humans: the POMC deficiency syndrome. Trends Endocrinol Metab 11 : 15 –22:  
11. Krude H, Biebermann H, Luck W, Horn R, Brabant G, Gruters A 1998 Severe early-onset obesity, adrenal insufficiency and red hair pigmentation caused by POMC mutations in humans. Nature Genet 19 : 155 –157  
12. Montague CT, IS Farooqi, JP Whitehead et al. Congenital leptin deficiency is associated with severe early-onset obesity in humans. Nature 1997, 387:903-908.  
13. Raine J., M. Donaldson, J. Gregory, M. Savage: Obesity in: Practical endocrinology and diabetes in children. Second edition, Blackwell Publ. 2006, 173 – 182.  
14. Srinivasan, SR, L Myers, GS Berenson: Predictability of childhood adiposity and insulin for developing insulin resistance syndrome (syndrome X) in young adulthood: the Bogalusa Heart Study. Diabetes 51,2002,1,204-209.  
15. Srinivasan,S; GD Ogle, SP Garnett, JN Briody, JW Lee,CT Cowell. Features of the metabolic syndrome after childhood craniopharyngioma. J.Clin. Endocrinol.Metab. 89, 2004,1,81-86.  
16. Suchi M., C M MacMullen, P. Thornton et al.: Molecular and immunohistochemical analyses of the focal form of congenital hyperinsulinism. Modern Pathology (2006) 19, 122-129.  
17. Ze’ev Hochberg: Practical algorithms in pediatric endocrinology, Karger, 1999, 10 – 11.