ОЧАКВАЙТЕ ПРЕЗ ОКТОМВРИ
БРОЙ 9/2014
Следващият брой на сп. Мединфо ще ви запознае с разнообразни и полезни статии от областта на кардиологията.
ТЕМА НА БРОЯ:
Кардиология
БРОЙ 11/2009
 
Дивертикулоза на дебелото черво

Доц. д-р Д. Таков, д-р П. Карагъозов
КГЕХ, ВМА – гр. София

Дивертикулозата е най-честото заболяване на дебелото черво в индустриализираните общества. Най-ранните описания на дебелочревни мукозни херниирания се приписват на Jean Cruveilhier през 1849 г. Заболяването е с прогресивно нарастваща честота при известни географски вариабилности. Спектърът на дивертикулозната болест на колона е в широки граници от дивертикулоза до остър дивертикулит и кръвоизлив. Клиничната манифестация е от безсимптомна дивертикулоза или леки смущения в дефекацията, съпроводени с коремен дискомфорт до тежко интраабдоминално възпаление и ректално кървене. Различават се:  
- Дивертикули на сигмата (най-чести) - представляват в повечето случаи псевдодивертикули (пролабирания на мукозата през съдово-мускулния процеп в резултат на повишено налягане в чревния лумен при обстипация и прогресираща слабост на съединителната тъкан);  
- Дивертикули на цекума - рядко срещани, вродени истински дивертикули, „изхлузвания” на цялата чревна стена.  
 
Термините „дивертикулоза” или „дивертикулозна болест” се използват в случаите при налични невъзпалени дивертикули. Дивертикулозата е честа причина за остро кървене от долния гастроинтестинален тракт - диагностицира се при 23% от случаите с подобни симптоми. Терминът „дивертикулит” се използва в случаите на възпаление на дивертикул или дивертикули, което често е съпроводено с макро- или микроскопска перфорация. Под „усложнен дивертикулит” се разбират случаите, когато са налице абсцес или флегмон, формирана фистула, стриктура, чревна обструкция или перитонит.  
 
Епидемиологията на дивертикулозната болест е тясно свързана с особеностите на диетата, географската локализация и възраста. Клиничните съобщения за дивертикулоза преди ХХ-ти век са изключително редки. Честотата на дивертикулозната болест е нараснала значително във връзка с промяната в диетата в индустриализираните общества - богато съдържание на рафинирани въглехидрати, белтъци и мазнини в храната, въвеждане на охлаждане и консервиране на храните и хранителните продукти. Географското разпределение на дивертикулозата е тясно свързано с приема на фибри с храната - повишена честота у западните общества във връзка с бедната на фибри диета, по-рядко срещана в Южна Америка и изключително необичайна за Африка и Ориента. Анатомичното разпространение на дивертикулите също варира според географската локализация. За Северна Америка, Западна Европа и Австралия са характерни дивертикулите на левия колон, които са с повишена честота на усложнения, докато в Ориента по-често се срещат дивертикули в дясната част на колона, които са с по-малко клинично значение. Истинската честота на дивертикулозата не е известа поради факта, че най-чести са безсимптомните форми. Факт е, че честотата нараства с напредване на възрастта - под 10% при пациенти до 40 г. и между 50 и 66% при пациенти над 80 г. Мъжете и жените се засягат еднакво[1,2,3].  
 
Основните причини и рискови фактори за развитие на дивертикулоза са тясно свързани с приема на фибри с храната и възрастта. Съществува обратна зависимост между приема на фибри с храната и наличието на дивертикули на колона. Доказателство за това е фактът, че при вегетарианци дивертикулозата се среща приблизително 3 пъти по-рядко в сравнение с останалите. Повишеният прием на фибри редуцира значително риска от поява на дивертикули. Фибрите повишават теглото на изпражненията, повишават транзиторното време на колона и намаляват вътрелуменното налягане. Появата на дивертикули е свързана и с някои структурни и функционални особености на колона. Дивертикулозата, асоциирана с хипермотилитет, се характеризира със задебеляване на мускулния слой на стената и повишено вътрелуменно налягане, което причинява херниране на мукозата през анатомично „слаби” места на стената. Друга възможна причина за поява на дивертикули е слабост на стената на колона, която се среща в напреднала възраст или при някои заболявания (напр. болести на съединителната тъкан). Синдромите на Ehlers-Danlos и на Marfan са асоциирани с повишена честота на дивертикулоза[2,4].  
 
Дивертикулите на колона имат характерен макроскопски образ, включващ задебеляване на мускулния слой, проминиращи в лумена лигавични гънки и характерните джобовидни разширения. Патогенезата на заболяването е многофакторна и включва фактори от страна на колона, възрастово обусловени промени в стената, диетични фактори, мотилитетни нарушения, заболявания на съединителната тъкан и др. Биват истински дивертикули и псевдодивертикули (пулсиони), които са многократно по-чести. Дивертикулите се образуват в пространствата между мезентериалната и двете антимезентериални тении. Местата на най-изразена мускулна слабост са тези, където интрамуралните vasa recta пенетрират през циркулярния мускулен слой до субмукозата[6].  
 
Патогенезата на дивертикулита е неясна. Смята се, че стаза или обструкция в областта на шийката на дивертикула могат да доведат до бактериален свръхрастеж и локална тъканна исхемия - промени, сходни с тези, които се наблюдават при апендицит. Най-често изолираните бактерии са анаероби - Bacteroides, Peptostreptoccocus, Clostridium, Fusobacterium, Грам-негативни аероби (Е. coli) и факултативни Грам-позитивни бактерии (напр. стрептококи). Дивертикулитът може да се усложни с периколичен абсцес, флегмон, фистула, стриктура, обструкция или перитонит. Генерализиран перитонит може да се развие в резултат на руптура на перидивертикуларен абсцес или от свободна руптура на невъзпален дивертикул. Високостепенна чревна обструкция може да бъде причинена от абсцес, оток или образувана стриктура в резултат на рекурентни атаки от дивертикулит[7].  
 
Острата хеморагия от дивертикул се явява в резултат на хронична увреда на vasa recta, довела до задебеляване на интимата с фрагментиране на lamina elastica interna, изтъняване на медията и последващо кървене.  
 
Клинична изява  
 
Дивертикулоза
 
По-голямата част от пациентите с дивертикулоза са без оплаквания или с минимални симптоми, включващи подуване на корема, повишено газообразуване, нередовна дефекация, болки в корема. Други симптоми са гадене, безапетитие, обстипация, изтъняване на изпражненията или диария, което налага изключване на неоплазия.  
 
Дивертикулит  
Дивертикулитът е най-честото усложнение на дивертикулозата и се среща в 10-25% от случаите. Чести симптоми са болки в долна половина на корема, фебрилитет, левкоцитоза с олевяване. Асоциирани симптоми са гадене, повръщане, запек, диария, дизурия. Усложненият дивертикулит може да се прояви с пневматурия или изтичане на фекулентно съдържимо от влагалището - клинични прояви на оформени фистули. От прегледа - палпаторна болезненост в ляв долен коремен квадрант, палпиращо се уплътнение в зоната. Белези на локален перитонит са дефанс и позитивен симптом на Блумберг. Палпираща се болезнена туморна формация е суспектна за флегмон или периколичен абсцес. Интоксикация и прояви на перитонеално дразнене насочват към фекулентен перитонит.  
 
Остра хеморагия  
Острото кървене е често усложение на дивертикулозата, среща се в 5% от случаите. Проявява се с масивно ректално кървене без коремни оплаквания и най-често без анамнестични данни за дивертикулоза.  
 
Много от симптомите и клиничните изяви на дивертикулозата са неспецифични и налагат изключване на други заболявания на дебелото черво - например колон иритабиле, колоректален карцином. Диференциалната диагноза на дивертикулита включва остър апендицит, уроинфекции, гинекологични заболявания, перфорирал дебелочревен карцином, улцерозен колит, Болест на Крон, инфекциозен колит и др. Възможни причини за остро кървене от долния гастроинтестинален тракт, освен дивертикули, могат да бъдат ангиодисплазии, полипи, хемороиди, улцерозен колит, исхемичен колит, солитарна язва на ректума, карцином на колона и ректума, инфекциозни заболявания и др.  
 
Диагностични методи  
 
Дивертикулоза
 
Иригография, двойноконтрастно рентгеново изследване на дебелото черво - дават представа за разпространението и тежестта на заболяването. Точността на тези методи за диагностика на съпътстващи заболявания на колона е под 50%.  
Колоноскопия - от важно значение за изключване на колоректален карцином.  
 
Дивертикулит  
Изследват се ПКК, ДКК, анализ на урина, обзорна рентгенография на абдомен в право положение, абдоминална ехография. КАТ с перорален и интравенозен контраст е метод с висока чувствителост и специфичност и позволява оценка на локалното разпространение на болестния процес. Установяването на задебеляване на стената над 4 mm, възпаление на периколонната мастна тъкан или периколичен абсцес насочват към диагнозата дивертикулит. Колоноскопия обикновено се избягва, когато се подозира остър дивертикулит. Ендоскопско изследване се препоръчва след като острият стадий затихне - обикновено след около 6 седмици, за да се изключи или потвърди наличието на други заболявания - IBD, карцином и др.  
 
Класификация на дивертикулита по Hinchey[8]  
1 ст. Малки, ограничени периколонни и мезентериални абсцеси.  
2 ст. Големи абсцеси, често ограничени в малкия таз.  
3 ст. Перфорирал дивертикулит в случаите, когато перидивертикуларен абсцес руптурира и причинява пурулентен перитонит.  
4 ст. Руптура с невъзпалени и необтурирали дивертикули в свободната перитонеална кухина с фекална контаминация - т.нар. свободна руптура.  
 
Остра хеморагия от дивертикул  
Сцинтиграфски методи, използващи technetium 99m sulfur colloid, натоварени с технеций еритроцити. С тези диагностични методи може да се установи нискодебитно кървене – 0.1 mL/min и могат да се повторят при интермитентно кървене. Диагностичен метод на избор при масивно кървене е ангиографията - с възможност и за терапевтични интервенции при установяване на източника. При негативна ангиография се препоръчва колоноскопия[9].  
 
Поведение и лечение  
 
Дивертикулоза
 
Значение в превенцията на дивертикулозата има увеличаването на приема на фибри с храната. Смята се, че ежедневният прием на 30 g. трици редуцира развитието на дивертикулозна болест. Хирургичното лечение не се препоръчва при неусложнена дивертикулоза. При необходимсот се прилагат спазмолитици и ензимни препарати.  
 
Дивертикулит  
Тежестта на възпалението и инфекциозния процес определят терапевтичното поведение. Пациенти с минимални симптоми без прояви на тежко възпаление могат да се лекуват амбулаторно с течно-кашава диета и перорален прием на широкоспектърни антибиотици - напр. комбинация от ципрофлоксацин и метронидазол за 7-10 дни. Възможни са и други схеми - метронидазол в комбинация с трета генерация цефалоспорин, беталактам с беталактамазен инхибитор и др. Опиоидни аналгетици не се прилагат, т.к. те повишават вътрелуменното налягане в колона. Пациенти в увредено общо състояние, с прояви на тежко възпаление, силни болки, налагащи приложение на опиоидни аналгетици и такива, при които перорален прием на медикаменти е невъзможен, се хоспитализират. Първоначално се преустановява приема на храни и течности през устата. При данни за чревна обструкция е необходимо поставяне на назогастрална сонда. Прилагат се широкоспектърни интравенозни антибиотици - ampicillin/sulbactam; metronidazole + цефалоспорин или piperacillin/tazobactam, инфузии на електролитни и глюкозни разтвори. При липса на подобрение по отношение на болката, фебрилитета и левкоцитозата в продължение на 2 до 3 дни или при влошаване на общото състояние е препоръчително повторно КТ-скениране и преценка за евентуална хирургична интервенция. Индикациите за спешно хирургично лечение включват генерализиран перитонит, неконтролируем сепсис, висцерална перфорация, наличие на голям, недостъпен за перкутанно дрениране периколичен абсцес или липса на подобрение от провеждана в продължение на 3 дни консервативна терапия. Тези условия отговарят на 3-4 ст. по Hinchey. Усложненията на хроничния дивертикулит, включващи фистули, стриктури и стенози, също се третират хирургично[10].  
 
При пациенти с перидивертикуларен абсцес влиза в съображение перкутанен дренаж, като основен определящ фактор е размерът на абсцеса. Абсцеси, по-малки от 4 сm без перитонит (1 ст. по Hinchey) могат да бъдат лекувани консервативно. Абсцеси с размер над 4 сm са индицирани за перкутанен дренаж под КТ или ултразвуков контрол. Перкутанният дренаж може да селектира болните, индицирани за спешно хирургично лечение[11].  
 
След пълно възстановяване от епизод на остър дивертикулит хирургичната интервенция рядко влиза в съображение, т.к. само 20-30% от случайте имат повторен епизод. Препоръчва се богата на фибри диета. Хирургичното лечение влиза в съображение след втори епизод на дивертикулит. Резекция се препоръчва обикновено 4-6 седмици след излекуване на острото възпаление.  
 
Остро кървене  
При 70-80% от случаите кървенето спира спонтанно. Адекватно обемно заместване, хемотрансфузии и корекция на хемостазните нарушения заемат основно място в терапевтичното поведение. Пациенти с хипотония, необходимост от хемотрансфузии, тежки съпътстващи заболявания, напреднала възраст, се хоспитализират и мониторират в интензивно звено. В съображение влиза ангиография, която установява източника на кървене и дава възможост за терапевтична интервенция - селективна емболизация или локална инфузия на вазопресин. Ангиографска интервенция е индицирана при пациенти с висок оперативен риск. Хирургичното лечение влиза в съображение при рекурентно (два или повече епизода) или продължаващо кървене - налагащо трансфузия на над 6 единици кръв[4].  
 
Колоноскопска интервенция се препоръчва при възможност за ендоскопско установяване на източника на кървене. В съображение влиза електрокоагулацията и инжекционната хемостаза с разтвор на адреналин.  
 
Прогноза  
Неусложненият дивертикулит може да се лекува медикаментозно в 75-80% от случаите. Хирургично лечение рядко е индицирано след първи епизод на остър дивертикулит, тъй като рискът от следващ е не повече от 30%. След възстановяване от втори епизод на остър дивертикулит хирургичното лечение е препоръчително, тъй като рискът от следващи епизоди и усложнения нараства значително. Когато остър дивертикулит се наблюдава при пациент на възраст под 45 години, хирургичното лечение е препоръчително още след първия епизод във връзка с по-агресивното протичане на заболяването при млади. Резекцията на колона значително намалява риска от рецидиви. Острият кръвоизлив е рядка манифестация на заболяването - среща се при около 5% от случаите. Кървенето спира спонтанно при 75-80%. Рискът от рецидив е от порядъка на 20-30%. Оперативната интервенция е с най-добър резултат при предварително локализиран източник на кървене. При такива случаи сегментната колектомия значително намалява риска от рецидиви. При невъзможност за локализиране на източника на кървене се препоръчва субтотална колектомия и илеоректоанастомоза, тъй като сегментната резекция е свързана с 30% риск от рецидив на кървенето.  
 
КНИГОПИС:
 
1.   Munson KD, Hensien MA, Jacob LN, Robinson AM, Liston WA. Diverticulitis: a comprehensive follow-up. Dis Colon Rectum 1996; 39:318-24.  
2.   Ferzoco LB, Raptopoulos V, Silen W. Acute diverticulitis. N Engl J Med 1998; 338:1521-6.  
3.   Tursi A. Acute diverticulitis of the colon — current medical therapeutic management. Expert Opin Pharmacother 2004; 5:55-9.  
4.   Ambrosetti P, Robert JH, Witzig JA, et al. Acute left colonic diverticulitis: a prospective analysis of 226 consecutive cases. Surgery 1994; 115:546-50.  
5.   Machicado GA, Jensen DM. Acute and chronic management of lower gastrointestinal bleeding: cost-effective approaches. Gastroenterologist 1997; 5:189-201.  
6.   Floch MH, White JA. Management of diverticular disease is changing. World J Gastroenterol 2006;12:3225-8.  
7.   Brook I, Frazier EH. Aerobic and anaerobic microbiology in intra-abdominal infections associated with diverticulitis. J Med Microbiol 2000; 49:827-30.  
8.   Schwesinger WH, Page CP, Gaskill HV III, et al. Operative management of diverticular emergencies: strategies and outcomes. Arch Surg 2000;135:558-62.  
9.   Weinstein; Hawkey; Bosch Clinical gastroenterology and hepatology 2005  
10.   Salzman H, Lillie D. Diverticular disease: diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2005; 72:1229-34.  
11.   Siewert B, Tye G, Kruskal J, et al. Impact of CT-guided drainage in the treatment of diverticular abscesses: size matters. AJR Am J Roentgenol 2006; 186:680-6. [Erratum, AJR Am J Roentgenol 2007; 189:512.]