ОЧАКВАЙТЕ ПРЕЗ АВГУСТ
БРОЙ 7/2014
Следващият брой на сп. Мединфо ще ви запознае с разнообразни и полезни статии от областта на неврологията и психиатрията.
ТЕМА НА БРОЯ:
Неврология и Психиатрия
БРОЙ 12/2009
 
Пневмококови инфекции в детската възраст

Доц. д-р Евгений Генев, д.м.н.
Клиника по детски и генетични заболявания „Проф. Иван Андреев”, УМБАЛ „Св. Георги” – гр. Пловдив

Пневмококите (Streptococcus Pneumoniae) са широко разпространени микроорганизми, поради което пневмококови инфекции сред децата се срещат през цялата година, но са доста по-чести през есенно-зимния сезон. Често се предшестват от леки вирусни инфекции на горните дихателни пътища.  
 
Пневмококите колонизират назофаринкса на поне половината от децата сравнително скоро след раждането – средно около 5-ия месец от живота при изчезване от циркулацията на майчини антитела срещу стрептококовите полизахазидни капсулни антигени[1,2]. Пневмококовата колонизация на назофаринкса засяга почти всички малки деца, като настъпва по-рано и с по-селектирани стрептококови щамове в условия на широки контакти – предимно детски заведения (ясла, градина), домове за отглеждане и др.  
 
Широкото носителство на пневмококи превръща хората в резервоар на тази инфекция, който трудно може да бъде ограничен на индивидуално ниво, освен посредством масова ваксинация.  
 
Пневмококите предизвикват широк спектър от заболявания – от неинвазивни, но с висока честота, като синузит, среден отит и в по-малка степен пневмония до по-редките, но инвазивни и с висока смъртност – пневмония с бактериемия, емпием, стрептококов сепсис и менингит. Високата честота на тези инфекции, както горно-респираторните, вкл. възпалението на средното ухо и в по-малка степен на инвазивните (бактериемия, сепсис, менингит) е характерна предимно за детската възраст.  
 
Пневмококова пневмония  
Пневмококовата пневмония се среща по-често в ранното детство, при имунокомпрометирани болни и пациенти с някакви хронични заболявания[2]. Известна в миналото още като крупозна пневмония, тя най-често засяга няколко съседни белодробни сегмента или цял лоб, поради което я наричат още и лобарна пневмония. Всъщност, по-правилно е всяка лобарна пневмония най-напред да се подозира за причинена от пневмококи. В подкрепа на най-вероятна пневмококова етиология на пневмонията могат са послужат и някои често практикувани кръвни показатели – изразена левкоцитоза с олевяване и висок фибриноген.  
 
В амбулаторната и клиничната практика много рядко се прави микробиологично изследване за доказване етиологията на пневмонията главно по две причини – първо, при малките деца храчката или не може да се вземе въобще или, ако все пак се вземе, не е сигурно доказателство и второ, резултатът от микробиологичното изследване идва, след като вече е започнато антибиотичното лечение.  
 
Характерният за пневмококовата пневмония фибринозен ексудат изпълва белодробните алвеоли и ако заболяването протече през фазите на червената и сива хепатизация, има характерна перкуторна и аускултаторна находка: скъсен или силно притъпен перкуторен тон над инфилтрата, силно отслабено до липсващо везикуларно дишане плюс бронхиално дишане и начални и крайни крепитации. Ранната употреба на антибиотици, дори когато диагнозата не е напълно сигурна, е причина за т.нар. „декапитирано протичане”, при което класическият ход на пневмонията не се наблюдава.  
 
Както и при всяка друга пневмония и при пневмококовата пневмония има висока температура, учестено и затруднено дишане, особено при малки деца, кашлица, характерна ренгенова картина.  
 
Макар и рядко и пак по-често при децата под 3 години, пневмококовата пневмония може да се усложни със сепсис, емпием или абсцедиране, особено при инфектиране с т.нар. инвазивни щамове. Поради тези застращаващи живота на болното дете усложнения, още от осемдесетте години на миналия век има разработени пневмококови ваксини, които са въведени в задължителните имунизационни календари на много европейски страни и САЩ, а у нас ще се въведат през 2010 година.  
 
Лечението на която и да е пневмония, включително и на пневмококовата, следва да започне веднага след поставяне на диагнозата с подходящ антибиотик или антибиотична комбинация, ако състоянието е тежко и най-добре е това да стане в болнична обстановка.  
 
Среден отит  
Бактериалното възпаление на средното ухо е едно от често срещаните усложнения на острите респираторни инфекции на горните дихатерни пътища в кърмаческата и малката детска възраст, но може да се срещне във всяка възраст. Най-чест причинител е пак пневмококът, но може да се изолират Хемофилус инфлуенце (особено при деца под 12 г.), бета-хемолитични стрептококи, стафилокок и др.  
Най-често на втория–третия ден в хода на един остър вирусен ринофарингит, в едното и по-рядко в двете уши, се появява бързо нарастваща рязка и силна болка, която предизвиква ответен силен плач. Кърмачето започва да върти главичката и да дърпа болното ухо, плачейки непрекъснато. Силната болка се дължи на набирането на гноен ексудат в затвореното пространство на средното ухо и бомбирането на тъпанчевата мембрана. Нейното перфориране – спонтанно или инструментално, води до изтичането на гъста жълтеникава гной и облекчаване на болката.  
 
Гноетечението продължава няколко дни до оздравяване и затваряне на отвора на тъпанчевата мембрана. Заболяването често се съпътства от висока температура, кашлица, повръщане и главоболие при големите деца.  
 
Винаги е необходима спешна консултация с ото-рино-ларинголог, тъй като в малката възраст има опасност от инфектиране и на менингите и развитието на гноен менингит. Като усложения се наблюдават още хроничен среден отит и мастоидит.  
 
Лечението е общо – антибиотик за 8–10 дни и локално - капки за нос, промиване на болното ухо и накапването на антибиотични капки. Лечението може да бъде и хирургично, затова задължително се контролира от ушен специалист.  
 
Остър гноен синузит  
Лигавицата на параназалните синуси често се въвлича във възпалителния процес при острата хрема. Според някои автори дори всяка остра вирусна хрема ангажира най-малко и двата максиларни синуса, макар и това да няма винаги клинични прояви.  
 
В ранната детска възраст най-често се засягат максиларните и етмоидалните синуси, а в по-голяма възраст и фронталните синуси. Това пак се наблюдава в хода на остра инфекция на носоглътката.  
 
Суперинфекцията най-често се причинява от Хемофилус инфлуенце, бета-хемолитичен стрептокок и пак от пневмококи. Макар и по-рядко участват и стафилококи.  
 
Клинично острият гноен синузит се проявява с гноевидна носна секреция, главоболие – параназално или фронтално, повишена температура и обща отпадналост. Усеща се тежест около възпалените синуси, където може да има и оток на надлежащите тъкани, затруднено носно дишане и гъгнив глас.  
 
Уместно е да се направи посявка от носния секрет, за да се определи евентуалният причинител. Намирането на еозинофили в носния секрет насочва към алергично възпаление.  
 
Ренгенографията на синусите открива тотално засенчване или наличието на ниво.  
 
Лечението включва специфични и локални мерки. Антибиотик за поне 10 дни до овладяването на общата симптоматика и локално подходящи капки за нос за отбъбване на възпалената носна лигавица и облекчаване дренажа на засегнатите синуси.  
 
Възпалението на синусите често се благоприятства от местни аномалии – девиация на носния септум, наличие на аденоидни вегетации, носна алергия и др., които изискват специфично лечение.  
 
Прогнозата обикновено е добра.  
 
Заключение  
Както по света, така и в България нарастват не само пеницилин резистентните щамове на Streptococcus pneumoniae, но зачестяват и полирезистентните (резистентни към поне две, а дори и три антибиотични групи) щамове, като особено тревожна е тенденцията за неколкократно увеличение и на макролидната резистентност. За България макролидната резистентност на пневмококите вече достига 20%, съгласно данните на Bulstar. В условията на нарастваща антиботична устойчивост всяка една инвазивна стрептококова инфекция крие изключителни рискове за постигане на адекватно лечение. Тези факти правят още по актуално решението за въвеждане на пневмококовата ваксина в националния имунизационен календар.