ОЧАКВАЙТЕ ПРЕЗ МАЙ
БРОЙ 4/2014
Следващият брой на сп. Мединфо ще ви запознае с разнообразни и полезни статии от областта на Алергологията и Дерматологията.
ТЕМА НА БРОЯ:
Алергология и Дерматология
БРОЙ 4/2010
 
Коксартрозата – най-популярната и тежка форма на остеоартрозата

Д-р Стоян Андреев, ревматолог
„Токуда болница” - гр. София

Определение на проблема  
Коксартрозата е една от формите на остеоартрозата (ОА), когато се засягат тазобедрените стави от патологичния процес. ОА е най-честото ставно заболяване, с хронично протичане, невъзпалителен произход, в основата на което е първична дегенерация и постепенно прогресираща деструкция на ставния хрущял, последваща пролиферация на костната тъкан – формиране на остеофити ("шипове"), както и настъпване на субхондрална остеосклероза. Вторично на моменти настъпват възпалителни изменения в синовиалната мембрана и меките околоставни тъкани.  
 
Артрозната болест има и други форми според ангажираните стави и ставни области: на интерфалангеалните стави на ръцете (възли на Heberden и Bouchard), на първа карпо-метакарпална става( рицартроза), на коленните стави(гонартроза), на гръбначния стълб(съответно спондилоза, спондилартроза, остеохондроза) и др. Често остеоартрозният процес засяга повече стави и/или ставни области и тогава говорим за полиартроза.  
 
В анатомията и физиологията на тазобедрената става (ТБС) има особеностите, предразполагащи към развитие на патоморфологичните промени, характерни за остеоартрозата.  
 
ТБС е подвижно свързване на ацетабулума на таза с главичката на бедрената кост, като ставните им повърхности са покрити с хиалинен хрущял. Тя е основна става, носеща тежестта на тялото, също така има важна роля в поддържане на стойката и осъществяването на придвижването на човека – ходене, бягане, скачане и др. В ставата се извършват много движения – флексия, екстензия, външна и вътрешна ротация, абдукция и аддукция, като за оптималното им осъществяване в достатъчен обем благоприятства кълбовидната форма на ставата и удължената шийка на бедрената кост. Изключително важно условие за оптимална биомеханика на ставата е наличието на голяма стабилност при статичното и динамично обременяване. Тя се осигурява от мощната периставна тазобедрена мускулатура, здравата фиброзна капсула, както и дълбокото захващане на главата на бедрената кост в ацетабулума на таза.  
 
Според съвременната биомеханика коксартрозата се развива, когато се стигне до несъответствие между механичното натоварване на ставата и способността на хиалинния хрущял да понесе това натоварване. Важно е да се отбележи фактът, че при ходене теглото на тялото натоварва ставната повърхност на бедрената главичка тангенциално под ъгъл 16 g спрямо вертикалната линия. Ето защо при наднормено тегло всеки излишен килограм прибавя още 4 кg претоварване въху ТБС. Аналогичен проблем възниква и при носене на товар. При продължаващо във времето претоварване на ТБС се стига до постепенно нарушаване на метаболизма на ставния хрущял, променя се водният баланс, изявява се оток, като впоследствие се стига до постепенно деструкция. Най-манифестни са промените в хиалинния хрущял в зоната на най-голямо натоварване - бедрената глава и срещулежащия участък от ацетабулума. Могат да се проследят следните промени - първоначално се загубва блясъка на хрущяла (помътнява и изтънява), нарушава се гладкостта на повърхността. В останалите необременени участъци от ставния хрущял те настъпват по-късно във времето.  
 
Промените в костите са характерни и важни. Забелязва се начален костно-мозъчен едем. Подхрущялната кост се постепенно се деформира - сплесква се, уплътнява се, възникват микрофрактури. Също така се оформят кистозни промени, изпълнени от слузна мукоподобна течност. Те възникват на места с развита некроза на костта, както и когато синовиална течност под налягане прониква в спонгиозната кост през оформени пукнатини в ставния хрущял. Разрастването на нова костна тъкан - т.нар. остеофити (шипове) е много характерен белег. Те се разполагат в различни зони на ставата - най-често латеро-краниално и медио-каудално и по-рядко маргинално циркулярно. Така се стига до нарушаване на нормалната кълбовидна форма на ставата и се затруднява биомеханиката й.  
 
Увредите в меките тъкани на ТБС са друг важен нарушаващ биомеханиката й фактор - ставната капсула задебелява и склерозира, лигаментите се уплътняват, намалява разтегливостта им, тазобедреният мускулен апарат се дисбалансира, част от мускулите се контрахират трайно, склерозират, други хипотрофират.  
 
Според етиологичните фактори за развитие коксартрозата се определя като първична (идиопатична) и вторична.  
Първичната коксартроза е характерна със следните особености:  
   Не се установява ясна причина (напр. не се откриват структурни аномалии при конвенционална рентгенография);  
   Обикновено се проявява след 40-годишна възраст;  
   Еднакво често боледуват двата пола;  
   В повечето случаи пациентите са с наднормено тегло;  
   Има фамилна предразположеност;  
   Обикновено ангажира двете ТБС;  
   Нерядко пациентите с коксартроза имат и други форми на ОА - на коленете, гръбначния стълб и др.  
 
Вторичата коксартроза е сравнително по-често срещана. Причините, водещи до нея можем да определим в три групи:  
1.   Аномалии на бедрената кост:  
   Вродено предно изместване на шийката на бедрената кост;  
   Ретроверзия на бедрената кост;  
   Приплъзване на фемурната епифиза;  
   Приплесване на бедрената главичка и скъсяване бедрената шийка при болестта на Пертес и др.  
2.   Дефекти на ацетабулума:  
   -дисплазия с последваща сублуксация или пълна дислокация;  
   -антеверзия на ацетабулума;  
   -протрузия, срещаща се предимно при жени след 60г., често двустранно.  
3.   Други:  
   Претоварване на ставата - при практикуващите професии с претоварване на долни крайници, някои видове спорт.  
   Преживяна травма с фрактура, деформация и разместване на бедрената главичка, шийката или ацетабулума;  
   Повтарящи се минимални травми без фрактура и разместване на костните структури на ставата, но с настъпили неравности по ставната повърхностт на бедрената главичка и ацетабулума.  
   Настъпил дисбаланс на укрепващия ТБС апарат - мускули и сухожилия.  
   Преживени възпалителни ставни заболявания – коксити – при ревматоиден полиартрит, болест на Бехтерев, псориатичен артрит, реактивен артрит, инфекциозен атрит и др.;  
   При разстройства на кръвообращението и настъпила остеонекроза на бедрената главичка с последваща деструкция;  
   Скъсяване на единия крак с повече от 3 сm, довеждащо до по-голямо натоварване на другия крак;  
   Заболявания с нарушен метаболизъм - подагра, захарен диабет и др.;  
   Хондрокалциноза;  
   Наследствена хондродисплазия и др.  
 
Клиничните прояви при коксартрозата са твърде многообразни и променливи и зависят от интензивността и продължителността на болестния процес. Коксартрозата може да се изяви като едностранна или двустранна. Най-често в началото на заболяването се засяга едната тазобедрена става, а впоследствие при прогресията обикновенно се ангажира и другата. При част от болните коксартрозата може да доведе до пълна загуба на функцията на засегнатите тазобедрени стави и до тежко инвалидизиране.  
 
Началният стадий на коксартрозата (пре-коксартроза) може да продължи от няколко месеца до няколко години. Болката е най-типичният симптом в този стадий, като по интензитет се увеличава постепенно и прогресивно. Нейната изразеност не винаги корелира със степента на хрущялните и костните увреди. Усилва се при натоварване и се провокира при някои движения – изкачване и слизане по стълби, преминаване от седнало в изправено положение, при навеждане на тялото към пода и др. Локализира се обикновено в ТБС, но може да се разпространява в съседните области – предна повърхност на бедрото към коляното, ингвинална гънка, отзад в областта на седалището и по задната повърхност на бедрото, в областта на големия трохантер.  
 
Характерни са функционалните нарушения, както и сковаността след по-продължително обездвижване, преминаваща за минути след раздвижване. Болката води и до ограниченост на движенията. Ограничението във флексията затруднява сядането, клякането. А ограничаването на абдукцията затруднява качването в кола, на велосипед и др.  
При физикален преглед и изследване на ТБС със съответните прийоми се установява сравнително ранно ограничаване на обема на възможните движения.  
 
След клиничното изследване на едната ТБС, задължително се прави сравнително изследване и на другата ТБС. След началния стадий на коксартрозата следва стадият на напълно развита клинична картина на заболяването. Болката става по-интензивна, появява се в покой, в легнало положение. При ходене първите крачки са болезнени и трудни, после ходенето се улеснява, но след известен период от време отново се изявява и принуждава пациентът да спре. При физикално изследване се отбелязва прогресивно ограничаване на обема на движенията, като дори в краен стадий не се стига до пълното й обездвижване. Изявяват се контрактури (трайно и значително ограничени движения), които са вътрешно ротаторни (привеждащи) и аддукторни на бедрото. Може да се изяви скъсяване на крака на страната на увредената става, променя се походката – появява се накуцване (в началото се предизвиква от болката, а в по-късен етап от скъсяване на крайника), ходене с малки крачки, променя се стойката - тялото се привежда напред. Открива се хипотрофия на мускулите около ТБС – задна бедрена мускулатура, седалището, предна бедрена мускулатура.  
 
Диагностицирането на коксартрозата се основава на гореспоменатите данни от оплакванията на пациента и клиничния преглед от специалист. Важни за доизясняване са някои изследвания:  
 
Лабораторните изследвания при пациентите с коксартроза са без отклонения, като само при възпалителното активиране може леко да се позитивират острофазовите белтъци.  
 
Образни изследвания:  
1. Базисен образен метод е конвенционалната рентгенография - обикновено се прави фасова снимка на таза с обхващане на двете ТБС, като краката са в лека вътрешна ротация; правят се и графии в пълен и непълен профил. Оценяват се ширината на ставната междина, наличие на остеофити, субхондрална костна склероза, субхондрални кисти, малформации и аномалии на ТБС. Ползва се класификация на Ro промени по Kellgren в четири стадия.  
2. Компютърна томография - може да се ползва като базисен метод, разбира се съобразено с по-високата цена на изследването и факта, че повече натоварва пациента с Ро лъчение.  
3. Магнитно-резонансна томография (МРТ) е показана при:  
- Различия в клиничната преценка и резултатите от другите образни изследвания;  
- Неотговаряща адекватно на стандартното лечение "активирана" коксартроза;  
- Неясна продължителна ставна болка;  
- Преди артроскопия на ТБС.  
С МРТ основно се визуализират промените в хрущяла и меките тъкани на ставата. Позволява също така да се открият костно-мъзъчният едем и хрущяните малформации, когато са в начален стадий, неуловими за другите образни изследвания.  
4. Мускулно-скелетна ултрасонография - безвреден и финансово достъпен метод, особено полезен за откриване на малформации в ранна детска възраст; под ехографски контрол - артроцентеза с диагностична и лечебна цел.  
5. Диагнозата "активирана" коксартроза може да се потвърди с костна сцинтиграфия (и/или магнитно-резонансна томография с и.в. въвеждане на контраст).  
 
Лечението започва след предварителна щателна диагностика и изключване на други заболявания на тазобедрените стави. То е строго индивидуално - съобразяваме се с първопричината, стадия на развитие, налични придружаващи заболявания, възрастта, пола и професията на пациента. Болестта протича с ремисии и обостряния и това определя стратегията на медикаментозното и физикалното лечение. В началните стадии се провежда консервативно лечение със стремеж за отбременяване на засегнатата става, вкл. намаляване на наднорменото тегло, препоръки за избягване на носенето на по-големи допълнителни товари, осигуряване на по-продължителен покой в седнало и легнало положение, ползване на помощни средства. Добре се отразяват физикалните методи - физиотерапевтични процедури, балнеосанаториално лечение. Кинезитерапевтичните процедури и масажът са важни за поддържане тонуса на мускулатурата, оптимизиране на кръвоснабдяването на ставните структури, поддържане и увеличаване обема движения. Още в началните стадии е важно започването на хондропротективното лечение с цел забавяне процеса на деградацията на хиалинния хрущял.  
 
За симптоматично медикаментозно лечение се използват нестероидните противовъзпалителни медикаменти с болкоуспокояващ и противовъзпалителен ефект, както и аналгетиците с централно действие. Ползват се и миорелаксанти при изявена мускулна контрактура. Глюкокортикостероидните средства, вкл. вътреставно могат да се прилагат с особено внимание за кратък период при изразена възпалителна активност на артрозния процес.  
 
Хирургичните методики са със строги показания. Основно целят коригиране на деформитети и малформации, стабилизиране, центриране на ставата с цел осъществяване на оптимална биомеханика.  
 
В крайния стадий се извършва ендопротезиране. Тоталното заместване на ТБС с изкуствена има многогодишен опит, използват се прецизна технология, висококачествени материали. Всичко това определя добрите резултати в дългосрочен план.  
     
Като основен извод се налага стремежът на клинициста към ранна диагноза на коксартрозата - в началния, пре-остеоартрозен стадий. Това се отнася и за ранното откриване на вродени малформации, придобити деформации и др.  
 
КНИГОПИС:
 
1. Шейтанов, Й. Остеоартроза. София, Мед. И физк., 1996, 20-39.  
2. Klippel, J. H. et P. A. Dieppe. Rheumatology. Mosby, 1994, Section 7.  
3. Felson DT: Epidemiology of osteoarthritis, in Ostheoarthritis, 2nd ed, KD Brandt et al (eds). Oxford, Oxford University Press, 2003, pp 9-16.  
4. Williams M, Frankel S, Nanachal K, Coast J, Donovan J. Total hip replacement: epidemiologically based needs assessment. Bristol: Health Care Evaluation Unit, University of Bristol. 1992.  
5. Kellgren J, Lawrence J. Osteo-arthrosis and disk degeneration in an urban population. Ann Rheum Dis 1958; 17:388-97  
6. Murray R. The aetiology of primary osteoarthritis of the hip. Br. J Radiol 1965; 38:810-24.  
7. Poitout, D. G. Gaujoux et al. Osteoarthritis of the hip . Aetiology, pathophysiology, diagnosis, principles of management. EULAR Bulletin, 1991, No. 3, 82-88.  
8. Menkes, C. J. Radiographic criteria for classification of osteoarthritis. - EULAR Bulletin, 21, 1992, No. 3, 82-84.  
9. Recht, M. P. et D. Resnick. Magnetik resonance imaging of articular cartilage: the state of the art. - J. Rheumatol., 22, 1995, Suppl. 43, 52-55.  
10. Zanetti M, Bruder E, Romero J, Hodler J. Bone marrow edema pattern in osteoarthritic knees: correlation between MR imaging and histologic findings. Radiology 2000; 215:835-40.