ОЧАКВАЙТЕ ПРЕЗ ОКТОМВРИ
БРОЙ 9/2014
Следващият брой на сп. Мединфо ще ви запознае с разнообразни и полезни статии от областта на кардиологията.
ТЕМА НА БРОЯ:
Кардиология
БРОЙ 5/2010
 
Терапевтични възможности за лечение на леки до умерено тежки форми на псориазис вулгарис. Някои акценти върху локалната терапия

Д-р Ивайло Петров, д.м.
Отделение по Дерматология, МБАЛ „Токуда Болница София”

Псориазисът е хронично, мултисистемно, медиирано от имунната система заболяване с клинични прояви от страна на кожата и ставите. Заболяването се среща сравнително често, като засяга около 2% от човешката популация. Характерно за клиничната картина на псориазиса е хроничното възпаление в кожата, водещо до активна пролиферация на епидермалните кератиноцити с оформяне на типичните за заболяването рязко отграничени, еритемо-сквамозни плаки. Морфологията на кожните изменения е основа за класификацията на клиничните форми на псориазисa, а именно плакатен, гутатен, инверсен, пустулозен и еритродермичен[1].  
 
Плакатният псориазис е най-честата форма на заболяването, засягаща между 80% и 90% от пациентите. Болшинството от тях ( ≈80%) са с лека до умерена степен на тежест на заболяването[2].  
 
Терапeвтичен подход  
Съществуват множество терапевтични възможности в терапията на псориазисa. Определящо при избора на оптимален лечебен план е постигането на определени цели[3], а именно:  
-   Ограничаване на разпространението на кожните лезии;  
-   Ограничаване на възпалението в кожата – еритем, десквамация и инфилтрация на псориатичните плаки;  
-   Постигане на дългосрочна ремисия, намаляване на вероятността от рецидив;  
-   Ограничаване до минимум на страничните ефекти (локални и системни) от прилаганата терапия.  
 
Отправна точка при избора на оптималната терапия е определянето на тежестта на заболяването при всеки пациент. Разработени са различни индекси, целящи обективизирането на тежестта на клиничното протичане на псориазиса. Широко разпространен е т.нар. BSA (Body Surface Area) индекс, основан на площта на засягане на кожата на пациента от псориазиса[4]: лека форма на псориазис = BSA<3%, средно тежка форма = BSA 3-10% и тежка форма = BSA>10%. Терапия на първи избор при пациенти с BSA<10% е локалнoто лечение. В клиничната практика, прилагането на това правило не винаги води до положително терапевтично повлияване на заболяването. Освен площта на засягане, под внимание би трябвало да се вземат и други фактори, повлияващи терапевтичната резистентност на заболяването, като например локализацията на псориатичните лезии (лице, ръце, скалп, гениталии). В тези случаи е наложително интензифициране на терапията чрез добавяне и на системна терапия. Обратно, в случаите с BSA>10% (умерена до тежка форма на псориазис) не трябва да изключва използването на локална терапия, като допълнение на по-агресивната, системна терапия с циклоспорин, метотрексат, системни ретиноиди и по-новите биологични препарати[4].  
 
Медикаменти за локална употреба  
Съществуват множество, различни препарати за локално лечение на псориазиса. Определящо при избора на медикамент или комбинация от медикаменти е правилната преценка относно: анатомичните особености на кожата в областта на нанасяне на медикамента; профила на безопасност на медикамента, неговата ефикасност и очаквания терапевтичен резултат; необходимостта от нагаждане на терапията към нуждите на пациента с оглед постигане на по-висок комплайънс.  
 
Стероиди за локална употреба  
Локалните стероиди са медикаменти на първи избор при лечение на леки до умерени форми на псориазис.  
 
Механизмът им на действие е основан на модулиране на интрацелуларните сигнални пътища на клетките на имунната система, намаляване на съдовия пермеабилитет, чрез намаляване на локалния синтез на цитокини в псориатичните плаки. По този начин локалните стероиди са ефективни при лечението на локализираните форми на псориазис, чрез потискане на локалния имунен отговор, намаляване на възпалението в кожата и краен резултат – възпрепятстване на кератиноцитната хиперпролиферация[5].  
 
В зависимост от своята сила (потентност), локалните кортикостероиди се разделят на различни класове: от слаби, с ниска потентност (Клас VII) до силни, ултрапотентни (Клас I). Силата (потентността) на локалния стероид се определя не само от химическата им структура, но и от тяхната лекарствена форма, в която са диспергирани (маз, крем, гел, разтвор), а също и от анатомичната структура на кожата, върху която се нанасят.  
 
Всички тези фактори би трябвало да се вземат под внимание от клинициста при избора на оптимален локален кортикостероид с оглед постигане на ефикасност на лечението и редуциране на страничните ефекти от прилаганата кортикостероидна терапия, систематизирани в Табл. 1.  
Калциневринови инхибитори за локална употреба  
Калциневриновите инхибитори (такролимус, пимекролимус) действат чрез инхибиране на продукцията на IL-2, експрсията на IL-2 рецептора, активирането на Т-лимфоцитите и последващата възпалителна каскада.  
 
Калциневриновите инхибитори за локална употреба са приемлива алтернатива на кортикостероидите за лечение на псориазис, засягащ кожата на лицето, гениталиите и кожните гънки, като в около 80% от случаите се постига пълно изчистване на псориатичните плаки. Резултатите от прилагането на калциневринови инхибитори за лечение на плакатен псориазис в областта на лакти, колене, трункус са разочароващи, най-вероятно поради намалената пенетрация на препарата в тези области. С оглед подобряването на пенетрацията и ефикасността им в тези зони се препоръчва комбинацията им със салицилова киселина[6], кортикостероиди или използването на оклузия.  
 
Най-често наблюдаваната странична реакция при прилагането на локалните калциневринови инхибитори е появата на парене и сърбеж в зоните на намазване, което най-вероятно се дължи на освобождаване на алгогенни невропептиди (субстанция Р)[7].  
 
Аналози на вит. D3 за локална употреба  
Аналозите на вит. D се използват от години за локално лечние на псориазис, доказали са своята ефективност както под формата на монотерапия, така и в комбинация с други медикаменти. Калципотриен (калципотриол) е най-широко използваният аналог на вит. D3 в световен мащаб, индициран за терапия на лек до умерено тежък псориазис (максимум 100 g/седмично). Механизъмът им на действие се свежда до свързването им с ядрен рецептор, регулиращ генната експресия на регулаторни белтъци, които участват в ихибирането на кератиноцитната пролиферация и спомагащи за терминалната им диференциация[8].  
 
Безопасността и ефективността на лечението с калципотриена е установена в множество проучвания[8], които демонстрират и постигането на дългосрочна ремисия на псориазиса. Доказано е, че лечението с калципотриен притежава значителни предимства с възможността за постигане на ефективност на терапията без страничните ефекти на локалните стероиди, като тахифилаксия и изразена атрофия на кожата. Основен недостатък на лечението с локални аналози на вит. D3 е сравнително късната поява на терапевтичния резултат – около 2 месеца от началото на терапията. Друг страничен ефект на терапията с калципотриен е локалният иритативен ефект, наблюдаван при 12% до 20% от пациентите[9]. Това е причината за избягване на монотерапията с калципотриен за сметка на комбинираната терапия с кортикостероид, което води и до постигане на положителен, синергичен ефект. Хиперкалциемията и хиперкалциурията са също потенциални странични ефекти, особено при пациенти с налично нарушение в калциевата обмяна, а също така и при използване на повече от 100 g/седмично от препарата.  
 
Катрани и антралин  
Локалната терапия с катран и антралин спадат към класическите методи за лечение на псориазиса, доказали през десетилетията на използване своята ефективност и малко странични ефекти. Катранът е химическа смес, страничен продукт от дистилацията на битумните въглища, с неясен механизъм на действие, поради наличието на повече от 10 000 химически субстанции в сместа. Лечението с катран се комбинира често с последваща фототерапия (схема на Goeckerman), което повишава значително терапевтичната ефикасност на комбинацията.  
 
Недостатъци на терапията с катран са оцветяване на облеклото, неприятната миризма на продукта, развитието на контактна иритативна реакция и фоликулит. Резултатите от проведено наскоро проучване, проследяващо канцерогенния риск при използването на катрани отхвърлят наличието на по-висок канцерогенен риск при лекуваните с катран пациенти в сравнение с общата популация[10].  
 
Антралинът е локален антипсориатичен медикамент и представлява растителен екстракт. Подобно на катраните и неговият механизъм на действие не е напълно изяснен. Предполага се, че предизвиква апоптоза на кератиноцитите, намален клетъчен метаболизъм, притежава противовъзпалителен ефект. Недостатъци на терапията с антралин са предизвикване на контактен, иритативен дерматит (дитранолов дерматит), оцветяването на дрехите, кожата.  
 
Кератолитици  
Салицилова киселина
 
Салициловата киселина е кератолитик, прилаган най-често в комбинация с друг локален медикамент. Използването на комбинирана терапия – салицилова киселина/локален кортикостероид е безопасна и ефектива алтернатива, когато останалите локални/системни препарати са токсични и/или невъзможни. Важно от практическа гледа точка е избягване на комбинирането на салицилова киселина с калципотриен, което би довело до инактивиране на аналога на вит. D3. Салициловата киселина е ефективен фотопротектор и не би трябвало да се използва преди фототерапия с УВБ лъчи. Страничен ефект от прилагането на салицилова киселина е развитие на салицилизъм, при използване на висок процент и намазване на обширни кожни повърхности[11]. Салицилизмът се проявява с тинитус, умора, световъртеж, повръщане, остра болка в епигастриума, замъглено зрение, обилно изпотяване и хипервентилация. Пациенти с диабет би трябвало да прилагат внимателно салицилова киселина поради редки случаи на индуциран от салицилова киселина хипогликемия[12].  
 
Заключение  
Терапевтичните усилия на лекарите, участващи в лечение на псориазиса – лек, умерен или тежък, трябва да са насочени в две, противоположни посоки: максимална терапевтична ефикасност и минимална честота на страничните реакции от терапията. Постигането на тази цел изисква детайлни познания относно терапевтичните възможности по начин, който би довел до изработването на индивидуален, пригоден към медицинското състояние на пациента лечебен план.  
 
КНИГОПИС:
 
1.   Griffiths CE, Christophers E, Barker JN, et al. A classification of psoriasis vulgaris according to phenotype. Br J Dermatol. 2007; 156:258-262.  
2.   Gelfand JM, Weinstein R, Porter SB, Neimann AL, Berlin JA, Margolis DJ. Prevalence and treatment of psoriasis in the United Kingdom: a population based study. Arch Dermatol. 2005; 141:1537-1541.  
3.   Feldman SR, Koo JYM, Lebwohl M, Menter A, Van Voorhees A. The Psoriasis and Psoriatic Arthritis Pocket Guide: Treatment Algorithms and Management Options (pp13-17). Portland, Ore: National Psoriasis Foundation; 2005: 13-17.  
4.   Pariser DM, Bagel J, Gelfand JM, et al. National Psoriasis Foundation clinical consensus on disease severity. Arch Dermatol. 2007; 143:239-242.  
5.   Wu JJ, Weinstein GD. General guidelines for administration of topical agents in the treatment of mild to moderate psoriasis. In: Koo JYM, Lebwohl M, Lee CS, eds. Mild-to-Moderate Psoriasis. 2nd ed. New York: Informa Healthcare; 2009: 11-21.  
6.   Carroll C, Clarke J, Camacho F, et al. Topical tacrolimus ointment combined with 6% salicylic acid gel for plaque psoriasis treatment. Arch Dermatol. 2005; 141:43-46.  
7.   Stander S, Stander H, Seeliger S, et al. Topical pimecrolimus and tacrolimus transiently induce neuropeptide release and mast cell degranulation in murine skin. Br J Dermatol. 2007; 156:1020-1026.  
8.   Murdoch D, Clissold SP. Calcipotriol: A review of its pharmacological properties and therapeutic use in psoriasis vulgaris. Drugs. 1992; 43:415-429.  
9.   Cunliffe WJ, Berth-Jones J, Caudy A, et al. Comparative study of calcipotriol ointment and betamethasone 17 valerate ointment in patients with psoriasis vulgaris. J Am Acad Dermatol. 1992; (5, pt1):736-743.  
10.   Muller SA, Perry HO. The Goeckerman treatment in psoriasis: Six decades of experience at the Mayo Clinic. Cutis. 1984; 34:265-268, 270.  
11.   Lebwohl M. The role of salicylic acid in the treatment of psoriasis. Int J Dermatol. 1999; 38:16-24.
 
 
 
Табл. 1. Локални и системни странични ефекти на локалните кортикостероиди  
 

Локални странични ефекти на кортикостероидите

Атрофия на кожата

Хипо- и хиперпигментации

Хипертрихоза

Телангиектазии

Пурпура

Кожни инфекции

Системна странични ефекти на кортикостероидите (рядко)

Потискане на оста – хипоталамус–хипофиза

Потискане на надбъбречните жлези

Синдром на Къшинг

Асептична некроза на главата на бедрената кост

Хипергликемия