ОЧАКВАЙТЕ ПРЕЗ МАЙ
БРОЙ 4/2014
Следващият брой на сп. Мединфо ще ви запознае с разнообразни и полезни статии от областта на Алергологията и Дерматологията.
ТЕМА НА БРОЯ:
Алергология и Дерматология
БРОЙ 6/2010
 
Нарушения на съня – синдром на обструктивна сънна апнея

Доц. д-р Ив. Стайков, д.м.
Началник Клиника по неврология, „Токуда Болница София”

Синдромът на обструктивна сънна апнея е най-честото нарушение на дишането, настъпващо по време на сън. Среща се при 4% от мъжете и 2% от жените в средна възраст. Характеризира се с повтарящи се и продължаващи повече от 10 секунди прекъсвания или намалявания на дихателния поток по време на сън. Обструктивната сънна апнея има прогресиращ характер и значително повишава риска от мозъчно- и сърдечно-съдови заболявания. Основното лечение е подаването на постоянно позитивно налягане в дихателните пътища - СРАР чрез апарат, снабден с назална маска. Това води до намаляване и пълно изчезване на апнеите и хипопнеите, до подобряване на съня и ефективността на работа, до снижаване на риска от мозъчен инсулт и сърдечно заболяване, както и до подобряване качеството на живот.  
 
Нарушенията на съня и бодърстването са едни от най-честите проблеми в ежедневието. Засегнати са около 20-30% от населението. В анатомичен аспект в основата на будното състояние стои асцендиращата ретикуларна активираща система, както и група неврони, намиращи се в задния хипоталамус, които изпълняват тонично-активиращо действие.  
 
Фронтобазалните структури, мозъчният ствол, както и ядрата в предния отдел на хипоталамуса упражняват тонично деактивиращо влияние и са в основата на настъпването и поддържането на съня[5].  
 
Физиологично се различават два вида сън: сън с небързи очни движения - не РЕМ-сън (non-rapid-eye-movement, NREM-sleep) и сън с бързи очни движения – РЕМ-сън (rapid-eye-movement, REM-sleep). Първият вид се състои от четири стадия, които имат определена последователност и продължителност в настъпването си и формират един пълен цикъл на съня, който при нормален сън продължава около 90 минути. Процентното съотношение на стадиите на съня при 20-30-годишни здрави хора е дадено в Табл. 1.  
 

Будно състояние

<5%

REM-сън

20-25%

NREM-сън 1 ст. – повърхностен сън

5%

NREM-сън 2 ст. – повърхностен сън

45-50%

NREM-сън 3 ст. – дълбок сън

5-10%

NREM-сън 4 ст. – дълбок сън

10-15%

 
 
По време на нормалния нощен сън се регистрират 4-5 цикъла. Сънят започва с NREM-повърхностен сън (първи и втори стадий) и продължава с NREM-дълбок сън (трети и четвърти стадий). След четвъртия стадий следва REM-сън.  
 
Според интернационалната класификация на сънните разстройства, нарушенията на съня се разделят в няколко основни групи и наброяват 84 вида[1,6]. Диссомниите са една от основните групи и представляват нарушения, засягащи продължителността, целостта, дълбочината и качеството на съня. Това са най-често срещаните нарушения на съня и бодърстването и включват заболявания като обструктивна сънна апнея, синдром на неспокойните крака, психофизиологична инсомния, нарколепсия и др. Разстройствата, свързани със заспиването и поддържането на съня се наричат инсомнии, а заболяванията, водещи до повишена сънливост са хиперсомнии.  
 
Синдромът на обструктивна сънна апнея (ОСА) е най-честото нарушение на дишането, настъпващо първично по време на сън, както и най-често срещаната хиперсомния. Среща се при 4% от мъжете и 2% от жените в средна възраст.  
 
Характеризира се с повтарящи се и продължаващи повече от 10 секунди прекъсвания (апнеи) или намалявания (хипопнеи) на дихателния поток. При клинично значимите форми, обикновено се установяват повече от 20 апнeи или хипопнеи на час. Апнеите и хипопнеите водят почти винаги до събуждане, с последващо възстановяване на дихателния поток. Тези повтарящи се събуждания накъсват съня и нарушават особено дълбоките му фази.  
 
Главните симптоми на ОСА са хъркане, апнеични паузи (обикновено се отбелязват от партньорa в леглото), изразена дневна сънливост, събуждане със сърцебиене и/или главоболие, неотморяващ сън, събуждане с чувство на задушаване и паника, събуждане с чувство на умора. Последствията от нелекувания ОСА са краткосрочни и дългосрочни.  
 
Към краткосрочните последствия спадат изразена дневна сънливост, раздразнителност, депресия и тревожност, инциденти на работното място и по време на шофиране, нарушения в концентрацията и вниманието, сексуална дисфункция, проблеми в брака, нарушено качество на живот. Така например всяка година в САЩ се регистрират около 40 000 смъртни случая и 6 милиона случая на травми в резултат от автомобилни катастрофи. 15-20% от всички автомобилни катастрофи се дължат на заспиване на волана[7].  
 
Дългосрочните последствия от нелекуваната обструктивна сънна апнея са артериална хипертония, сърдечни заболявания, нарушен глюкозен толеранс, когнитивен дефицит, исхемичен мозъчен инсулт. Над 40% от пациентите с ОСА страдат от артериална хипертония. Около 50% от пациентите с артериална хипертония развиват обструктивна сънна апнея. Дори леката форма на обструктивна сънна апнея е рисков фактор за артериална хипертония. Пациентите с нелекувана обструктивна сънна апнея могат да станат резистентни към медикаментите за артериална хипертония. Настъпващото по време на дихателните паузи снижаване на кислорода в кръвта (десатурация) може да доведе до късни сърдечно-съдови усложнения. 40-50% от пациентите със застойна сърдечна недостатъчност имат дихателни нарушения по време на сън. Много от механизмите при ОСА играят роля и при застойната сърдечна недостатъчност. Захарният диабет е 6-ата поред причина за смъртност в САЩ, като 2/3 от пациентите със захарен диабет почиват от мозъчни инсулти или сърдечни инфаркти. Ефективното лечение на ОСА подобрява кръвно-захарния профил при пациенти със захарен диабет II тип[2].  
 
Установено бе, че ОСА е независим рисков фактор за мозъчен инсулт и повишава 2-2.5 пъти риска от него. Предполагаемите механизми са системно повишаване на кръвното налягане, хронично нощно снижаване на мозъчния кръвен ток, увреждане на кръвоносните съдове, засилване на атеросклеротичния процес. Обикновено пациентите с ОСА имат и други рискови фактори за мозъчен инсулт, като повишено кръвно налягане и затлъстяване. Около половината от болните с мозъчен инсулт имат дихателно нарушение по време на сън.  
 
При съмнение за ОСА методът за диагностика е нощната респираторна полиграфия, проведена със специална апаратура и под контрол на специалисти в лаборатория за изследване на съня. По време на съня се отчитат параметри като кислородна сатурация, въздушен поток, сърдечна честота, торако-абдоминални усилия, позиция на тялото.  
 
Терапията на ОСА се състои от общи мерки, лечение на придружаващите заболявания, както и от прилагане на специфични апаратни и хирургични методи[3,4].  
 
Общите мерки включват спазване на хигиена на съня, намаляване на теглото, сън в странично положение, прекъсване употребата на алкохол и на сънотворни средства вечерно време и др. Употребата на алкохол и сънотворни медикаменти, преди всичко от групата на бензодиазепините, води до намаляване на мускулния тонус и до увеличаване честотата и продължителността на дихателните паузи, т.е. до влошаване на сънната апнея.  
 
Основното лечение при ОСА е подаването на постоянно позитивно налягане в дихателните пътища (СРАР) чрез апарат, снабден с назална маска. Наличието на изразена дневна сънливост е индикация за приложение на СРАР. По време на СРАР-лечението пациентът диша спонтанно и получава постоянно въздух под леко повишено налягане през назална маска. Това води до намаляване и пълно изчезване на апнеите и хипопнеите. Налягането, необходимо за всеки пациент се определя с автоматични СРАР-устройства чрез титриране в лаборатории за изследване на сънни нарушения. Около 80% от пациентите, лекуващи се за обструктивна сънна апнея, използват CPAP терапия с назална маска.  
 
Хирургичната корекция за разширяване на горните дихателни пътища се провежда предимно при по-млади пациенти с лека форма на ОСА, като най-често провежданата манипулация е увуло-палато-фарингопластика.  
 
ОСА има прогресиращ характер и значително повишава риска от мозъчно- и сърдечно-съдови заболявания. Под въздействие на СРАР терапията, хиперсомнията намалява и изчезва, поради което приспособяването към СРАР е най-доброто лечение при средно до тежко изразена ОСА. СРАР терапията води до понижаване на кръвното налягане, подобряване на съня и ефективността на работа, снижаване на риска от мозъчен инсулт и сърдечно заболяване, подобряване качеството на живот.  
 
Респираторна полиграфия и титриране със СРАР се провеждат след предварително записване, в лабораторията за изследване нарушенията на съня към клиниката по неврология на Токуда Болница София. Изследването се провежда в две нощи – диагностична нощ, последвана при доказване на заболяването от терапевтична нощ.  
 
 
КНИГОПИС:
 
1.   Алексиев А. Ретикуларна формация. Анатомо-Физиология. Разстройства на съня и бодърстването. В: Учебник по неврология, редактор-Шотеков П. Медицинско издателство “АРСО” 2001; 85-89.  
2.   Babu, Ambika R., et al. Arch Intern Med 2005:165:447-452.  
3.   Grunstein R, Sullivan C. Continuous positive airway pressure for sleep breathing disorders. In Kryger MH, Roth T, Dement WC, Principles and Practice of Sleep Medicine. 3d ed. W.B. Saunders company, 2000; 894-912.  
4.   Sanders MH. Medical therapy for obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. In Kryger MH, Roth T, Dement WC, Principles and Practice of Sleep Medicine 3d ed. W.B. Saunders company 2000; 879-893.  
5.   Sturm A, Clarenbach P. Checkliste Schlafstoerungen. Georg Thieme Verlag, Stuttgart. New York, 1997.  
6.   Thorpy M.J. Classification of sleep disorders. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC. Principles and Practice of Sleep Medicine. 3d ed. W.B. Saunders company 2000; 547-557.  
7.   Young, T., Blustein, J., Finn, L., et al. Sleep Apnea, Sleepiness, and Driving Risk. Am J Respir Crit Care Med 1994:150:1463-73.