ОЧАКВАЙТЕ ПРЕЗ АВГУСТ
БРОЙ 7/2014
Следващият брой на сп. Мединфо ще ви запознае с разнообразни и полезни статии от областта на неврологията и психиатрията.
ТЕМА НА БРОЯ:
Неврология и Психиатрия
БРОЙ 6/2012
 
Доброкачествена простатна хиперплазия
Заболяване или прогресиращо състояние при мъжа?


Проф. д-р Д. Младенов, д.м.н.
МУ, Клиника по урология, Началник отделение „Обща урология”, УМБАЛ „Александровска” – гр. София

Епидемиология  
Увеличаването на средната продължителност на живота в напредналите страни доведе до застаряване на населението и увеличаване на мъжете в абсолютен брой[3,6]. Ето защо днес доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ) е едно от най-често срещаните доброкачествени социално значими състояния при мъжете над 50 години. Тя предизвиква оплаквания от страна на долните пикочни пътища и влияе върху качеството на живот на пациентите.  
 
По статистически данни на редица автори клинично значима ДПХ и смущения в уринирането, които се нуждаят от лечение, се диагностицират в 40-50% от мъжете над 50-годишна възраст, до 80% - над 60 години и над 90% при тези над 80 години. Около 40-45% от тях са подходящи за консервативно лечение. По данни от 2006 г. в България мъжете над 50 години са около 1 285 000, а тези над 65 години – 536 000.  
 
Доброкачествената простатна хиперплазия е социално-значимо състояние, което изисква ранна диагностика и адекватно лечение, съобразно правилата за добрата медицинска практика.  
 
Етиология  
Причините за появата и развитието на ДПХ все още не са напълно проучени. Нейната етиология е комплексна и зависи от редица причини, като хормони, възраст, растежни фактори и стромно-епителиалните взаимодействия.  
 
Патогенеза  
Засега по-голямата част от клиницистите приемат, че ДПХ се развива вследствие на нарушеното равновесие между мъжките и женски полови хоромони при стареенето на организма.  
 
През последните години определено значение се отдава на превръщането на тестостерона в DHT под влияние на 5 алфа-редуктазата, което стимулира клетъчния растеж[8]. Разрастването на жлезната и фибромускулна тъкан започва от транзиторната зона. Според редица автори това е хормонално-завивисим процес, който води до обструкция в областта на мехурната шийка.  
 
Предположенията за съществуващата връзка между ДПХ и възпалителните заболявания, камъните в простатната жлеза, склеротичните промени в областта на шийката на пикочния мехур и кръвоносните съдове засега все още не са потвърдени от клиничната практика  
 
По клинично определение доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ) е хронично, постепенно прогресиращо състояние[5].  
 
Епидемиологични и клинични проучвания показват, че с напредване на възрастта се:  
- увеличава обема на простатата.  
- увеличава простатния специфичен антиген (ПСА).  
- намалява максималния уринен ток (Qmax).  
- влошава оценката на МПСИ.  
- увеличава риска от остра ретенция на урината.  
- увеличава риска от оперативно лечение.  
 
Високият процент на засягане на възрастните мъже от това състояние определя социалната значимост на състоянието, която има пряко отношение към качеството на живот. За съжаление само 5.6% от мъжете на възраст 40–70 г. се консултират с лекар по повод на уринарните си симптоми.  
 
В урологичната практика използваме редица прогностични (рискови) критерии за прогресията на ДПХ. Това са:  
- напредналата възраст и МПСИ (над 12 точки).  
- ПСА (ППСА, ППСАТЗ, ПСМА) – над 1.4 ng/ml.  
- обем на простатата – над 30 ml.  
- влошаване на МУД – под 12 ml/s.  
- обем на остатъчната урина – над 100 ml.  
- допълнителни - тежест на симптомите, РТ, растежни фактори, олигоелементи, дневник на уринирането, изследване на урината, оценка на бъбречната функция, хиперинсулинемия.  
 
От завършените в последно време мащабни съвременни проучвания става ясно, че причината за оплакванията на пациентите се обуславя от два компонента:  
- механичен - обструкцията на уретрата от страна на общо увеличената по размери и обем простатна жлеза.  
- динамичен - норадреналин обусловени контракции на гладката мускулатура в областта на мехурната шийка, намираща се под симпатикусова инервация.  
 
Симптоми  
Тъканната хиперплазия на жлезата при ДПХ води до значително изразени симптоми на долните пикочни пътища (СДПП) и отслабване на струята при уриниране. Те се разделят на две основни групи:  
 
Симптоми на напълването (storage symptoms):  
- напъване при започване на уринирането.  
- тънка и вяла струя с прекъсване.  
- продължително уриниране.  
- изтичане на урината на капки в края на микцията.  
- непълно изпразване на пикочния мехур.  
 
Симптоми на изпразването (voiding symptoms):  
- често уриниране.  
- никтурия.  
- неотложни позиви.  
- urge инконтиненция.  
- супрапубична болка.  
 
При нелекувани пациенти тези симптоми предизвикват сериозни усложнения като: остра ретенция на урината, хематурия, разширение на пикочния мехур, увреждане на горните пикочни пътища, рецидивиращи инфекции на пикочните пътища, спешна необходимост от оперативно лечение. Всичко това влошава съществено качеството на живот на пациента и неговата партньорка[2,4].  
 
Общопрактикуващият лекар трябва да извършва задължително профилактични прегледи на всички мъже над 50 години поне веднъж годишно. По време на него е необходимо той да извърши задължителните изследвания за първоначална оценка на пациента и неговите оплаквания и да насочи пациента за консултация със специалист–уролог.  
 
Методи за диагностика на ДПХ  
Диагнозата на състоянието се поставя чрез няколко основни метода на изследване, които се разделят на задължителни, препоръчителни, възможни и други методи на изследване. Последните не са задължителни за рутинна оценка на пациенти с ДПХ.  
 
Задължителни изследвания при пациенти с ДПХ  
1. Анамнеза - чрез нея се прави адекватен и щателен медицински разпит на пациентите.  
2. Международен простатен симптоматичен индекс (МПСИ) - тези анкети се използуват за документиране на началното състояние на пациента и динамичното проследяване на възникналите промени в състоянието му с течение на времето (с или без лечение).  
3. Друго основно и задължително изследване на пациентите с ДПХ е ректалното туширане, чрез което се определя големината, формата, консистенцията и отношение на жлезата спрямо съседните тъкани и органи.  
4. Анализът на урината се извършва чрез експресни тестове за определяне на уринния седимент.  
 
Препоръчителни изследвания при пациенти с ДПХ  
1. Оценка на бъбречната функция - тя се извършва чрез определяне на серумния креатинин и урея и техните клирънси, общия белтък в кръвта, електролитите в кръвта и КАО.  
2. Простатен специфичен антиген (ПСА) – днес е препоръчително да се изследва ПСА при всички мъже над 50 години. Всичко това повишава възможността за скрининговото им изследване с оглед ранна диагноза и своевременно лечение на простатния карцином и динамично проследяване на ефекта от лечението при пациентите.  
3. Урофлоуметрия - с това изследване се прави оценка на уринния ток на пациента преди, по време и след завършване на лечението. Така се преценява ефектът от проведеното лечение.  
4. Остатъчна урина - количеството на остатъчната урина се определя чрез ултразвук. Изследването се извършва за начална оценка на ДПХ и последващо мониториране на състоянието на пациента.  
5. Трансабодминална ехография на простатната жлеза - тя е ценен метод за бързо и неинвазивно определяне големината и размерите на простатната жлеза, промените в стената на пикочния мехур. Чрез предоперативно определяне на обема на простатата може да се подпомогне изборът на лечение - консервативно, ТУР или отворена операция.  
6. Дневник на уринирането (отношение честота/обем) - воденето на този дневник от пациента е особено ценно при наличие на нощно уриниране (никтурия).  
 
Възможни изследвания при пациенти с ДПХ  
1. Изследване на отношението налягане-поток - това е специфичен уродинамичен тест за отдиференциране на ДПХ от други заболявания на пикочния мехур.  
2. Трансректална ехография на простатната жлеза - това е високотехнологично изследване за предоперативно определяне размерите и обема на простатната жлеза.  
3. Венозната урография е информативна относно функционалното и морфологично състояние на бъреците и горните пикочни пътища, пикочния мехур и неговата стена, вътремехурното проминиране на простатата.  
4. Цистоскопията е показана само в редки случаи като метод за определяне размерите на жлезата.  
 
Други методи на изследване - те не са задължителни за оценка на пациенти с ДПХ.  
 
Диференциална диагноза  
При пациенти с ДПХ трябва да се прави диференциална диагноза с карцинома на простатата, простатита, туберкулозата, камъните в простатата и пикочния мехур, кистите и стриктурите на уретрата, туморите на мехура и неговата шийка.  
 
Лечение на ДПХ  
Прогресирането на ДПХ може значително да повлияе качеството на живот на застаряващите мъже, но рядко е животозастрашаващо състояние.  
 
Общопрактикуващият лекар трябва да извършва консултативни прегледи на всички пациенти с ДПХ веднъж на 3 месеца и/или при всяко влошаване на оплакванията. Той изписва ежемесечно терапията на пациента, която е назначена от уролог. Не трябва да се допуска самолечение или промяна в схемата на лечение без консултация с уролог, както и изписване на медикаменти без личен преглед на пациента.  
 
При влошаване на симптоматиката на ДПХ и засилване на субективните оплаквания, пациентът се насочва за консултация с уролог.  
 
Наблюдение и изчакване (watchful waiting)  
Много пациенти с ДПХ имат минимална прогресия на симптомите с течение на времето. Поради това наблюдението и изчакването са възприети като възможност за поведение при всички пациенти, докато те не развият някоя от задължителните индикации за терапевтична намеса.  
 
При изчерпване на възможностите на изчаквателното наблюдение се пристъпва към консервативно медикаментозно лечение.  
 
Консервативно медикаментозно лечение  
Пациентите, започнали медикаментозно лечение, трябва да бъдат проследявани през определени интервали от време.  
 
Консервативното лечение е симптоматично и има за цел:  
- да облекчи оплакванията на пациента.  
- да забави прогресирането на състоянието.  
- да удължи светлия период в интервала между лечението.  
- да премахне опасността от остра ретенция на урината.  
- да избегне необходимостта от оперативно лечение.  
 
Това доведе до разработване на нови медикаменти за консервативно лечение на ДПХ, които са равностойна алтернатива на оперативното лечение. Те не могат да излекуват радикално ДПХ. Видът на прилагания медикамент се определя от размерите на простатата, количеството на остатъчната урина, вида на ДПХ и придружаващите заболявания.  
 
1. Алфа-блокери  
Те демонстрират висока ефикасност и подобряват качеството на живот на пациента. Това позволява да бъдат считани за препарати на избор при мъже с изразени симптоми, които не са развили сериозни усложнения. Разлики се установяват предимно по отношение на характера и честотата на страничните действия.  
 
Съществуват проучвания, според които алфа-блокерите се разделят на селективни (Tamsulosin) и неселективни (Doxazosin). Предстои да се докаже или отхвърли клиничното значение на тези данни.  
 
Някои алфа-блокери притежават положителни добавъчни ефекти, като понижение на атерогенните липиди с повишаване на HDL–холестерола и запазване на еректилната функция.  
 
Механизъм на действие  
Те блокират алфа-рецепторите в областта на простатата и мехурната шийка и предизвикват отпускане на гладката мускулатура. Това води до изчезване на динамичната компонента на обструктивната и иритативна простатна симптоматика.  
 
Лечението се провежда по следните схеми:  
Tamsulosin (0.4 mg) – доза по 1 табл., еднократно дневно.  
Doxazosin (1 mg, 2 mg и 4 mg) – оптимална доза по 2 mg, еднократно дневно. По преценка на лекуващия лекар може да се започне с 1 mg/ дневно и дозата да се увеличи до 4 mg/дневно при необходимост.  
Alfuzosin - доза по 1 табл., еднократно дневно.  
 
Днес алфа-блокерите и особено Tamsulosin са най-добрият избор за съвременно лечение при пациенти с умерено увеличени простатни жлези и изразена предимно динамична компонента на оплакванията. Те повлияват бързо клиничната симптоматика без титриране на дозата. Имат добра толерантност, без странични ефекти при дълготрайно приложение и обективно подобряват качеството на живота на пациенти с ДПХ.  
 
2. Лечение с инхибитори на 5-алфа-редуктазата  
От наличните възможности за хормонална терапия единствено инхибиторите на 5-алфа-редуктазата (финастерид и дутастерид) демонстрират ефикасност и приемлива безопасност при пациентите с клинически значимо уголемяване на простатната жлеза и наличие на притесняващи симптоми, които не са развили сериозни усложнения. Те профилактират прогресирането на състоянието и редуцират опасността от остра задръжка на урината и необходимостта от хирургична интервенция.  
 
Лечението сe провежда по следната схема:  
Finasteride, Dutasteride (5 mg и 10 mg) – оптимална доза по 5 mg/дневно. По преценка тя може да се увеличи на 10 mg/дневно.  
 
През последните години се създадоха комбинирани препарати, съдържащи алфа-блокери и инхибитори на 5-алфа-редуктазата за лечение на ДПХ.  
 
3. Фитотерапия  
Приложението на алтернативно медикаментозно лечение при СДПП се различава значително в отделните страни.  
 
Алтернативното лекарствено лечение на СДПП включва предимно фитотерапевтични препарати и деривати на полиенови вещества.  
 
Лечението сe провежда по следната схема:  
Serenoa repens, Saw Palmetto Extract - отимална доза по 1 табл./дневно. По преценка на лекуващия лекар тя може да се промени.  
 
Оперативно лечение  
Оперативни методи без премахване на простатната тъкан  
1. Уретрални стентове  
Те са подходящи само при високорисковите пациенти. Приложението им е сведено до лечение на пациентите с ретенция на урината или тежки симптоми на обструкция, които са със значим риск или отказват други инвазивни оперативни методи.  
2. Термотерапия (>45°С)  
Тя се прилага чрез различни техники, които водят до коагулационна некроза на простатната тъкан. Клиничният резултат е толкова по-добър, колкото по-висока температура се постигне вътре в простатата, но това води до по-големи странични ефекти.  
2.1. Трансуретрална микровълнова термотерапия (ТУМТ)  
Това е амбулаторна процедура без анестезия, която води до значително облекчаване на симптомите. Подобряването на скоростта на уринния ток не е в същата степен, която се постига чрез техниките, отстраняващи тъканта, която предизвиква обструкцията (1).  
2.2. Трансуретрална иглена аблация (ТУИА)  
Тя се извършва под локална анестезия със седативни средства или регионална анестезия.  
2.3. Техника с лазер-коагулация  
Тя е приемлива терапевтична възможност, която се извършва под регионална анестезия.  
2.4. Фокусиран ултразвук с висока интензивност (ФУВИ)  
Той е терапевтична възможност с все още ограничено приложение.  
 
Оперативни методи с премахване на простатната тъкан  
1. ТУРП, отворена простатектомия  
Те водят до най-голямата вероятност за облекчение едновременно на симптоматиката и на уродинамичната обструкция[7].  
2. Електровапоризация  
Тя е приемлива терапевтична възможност, която изисква регионална анестезия, минимални разходи за оборудване, по-къс престой в болница.  
3. Техника с лазер-вапоризация  
Тя изисква регионална анестезия и престой 1 ден в болница.  
4. Трансуретрална инцизия на простатната жлеза (ТУИП)  
Тя е подходяща при подбрани пациенти (простата <30 g и без среден лоб). ТУИП дава близки резултати до тези на ТУРП.  
 
Световната медицинска наука отдавна търси и открива нови средства за ефективно лечение на ДПХ и преодоляване на терапевтичния нихилизъм. Като се имат предвид големият брой засегнати от заболяването пациенти, наличието на риск от следоперативни усложнения, временната нетрудоспособност с негативни последици както за пациента, така и за обществото, днес в практиката широко са навлезли и се използват различни качествени методи и схеми за консервативно, оперативно и алтернативно лечение на симптомите на долните пикочни пътища вследствие на ДПХ.  
 
Според нас веднъж започнала да се развива, ДПХ прогресира постепенно във времето. На въпроса, дали може да се направи профилактика и да се предотврати появата на ДПХ, отговорът е отрицателен. Задължително е обаче всички мъже над 50 години да бъдат туширани един път годишно от общопрактикуващ лекар и консултирани със специалист-уролог за ранно диагностициране на състоянието.  
 
КНИГОПИС:
 
1. Младенов, Д., Цветков, М., Куманов, Хр. – Трансуретрална микровълнова терапия (ТУМТ) при болни с доброкачествена простатна хперплазия (ДПХ) – Урология, 1999, 5, 1, 4-10.  
2. Abrams, P.H., Shah, P.J., Stone, A.R., Choa, R.G. - Bladder outflow obstruction treated with phenoxybenzamine – Br.J.Urol., 1982, 54, 527-530.  
3. Berry, S.J., Coffey, D.S., Walsh, P. et al. – The development of human benign prostatic hyperplasia with age – J. Urol., 1984, 132, 474-479.  
4. Caine, M., Perlberg, S., Meretyk, S. - A placebo controlled double blind study of the effect of phenoxybenzamine in benign prostatic obstruction – Br.J.Urol., 1978, 50, 551-554.  
5. Chapple, C.R., Burt, R.P., Andersson, P.O. et al. - Alpha-1-adrenoreceptor subtypes in the human prostate - Br.J.Urol., 1994, 74, 585-589.  
6. Girman, C.J.- Natural history and epidemiology of benign prostatic hyperplasia: Relationship between urologic measures - Urology Suppl., 1998, 51, 8–12.  
7. Roos, N.P., Wenberg, J.E., Malenka, D.J., Fisher, E.S., McPherson, K., Andersen, T.F., Cohen, M.M., Ramsey, E. - Mortality and reoperation after open and transurethral resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia - N.Engl.J.Med, 1989, 320, 1120-1124.  
8. Wilson, J.D. - The pathogenesis of benign prostatic hyperplasia - Am. J., Med., 1980, 68, 745-756.